心内科介入治疗交接记录单的设计和应用

沈铖姬，施英英，鲁 琛

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

心内科介入治疗开展以来，为使介入治疗前后各项护理工作有序、完整地进行，提高服务质量和患者的满意度，确保介入治疗患者的安全，本院心内科根据介入治疗特点自行设计介入治疗交接记录单（以下简称交接单），经临床应用，效果良好，现报告如下。

1 交接单的设计和应用

1.1 设计 根据浙江省《病历书写规范》［1］，结合心内科介入治疗特点，自行设计交接单，治疗前后病区与导管室的交接内容见表1。

表1 介入治疗患者交接记录单

1.2 应用 介入治疗前病区责任护士将交接单内容逐项检查核对并填写，确认后签名，如有异常情况或特殊交班填写在备注栏内，填写后将该单夹入病历与患者一起送至导管室。患者进入导管室，导管室护士迎接患者，按照交接单内容逐项核对，确认无误后签名，如有不符情况及时向所属科室反馈，并在备注栏内填写实际情况。介入治疗结束后，导管室护士按交接单内容逐项填写，签名后夹入病历，由工人将病历和治疗患者一起送回病房，病房护士核对患者情况，确认无误后在交接单上签名，如有不符情况则及时与导管室护士电话沟通，并在备注栏内注明实际情况，必要时导管室护士前往病房当面交接。

2 效果评价

查阅2009年8月至2010年6月（未用交接单）、2010年7月至2011年4月（用交接单）介入治疗病历248份、236份，护理措施漏项见表2。

表2 实施交接单前后护理漏项情况

3 体 会

3.1 使用交接单有利于提高护理质量 护理交接班是加强护理工作连续性、保证患者护理治疗不间断的必要措施［2］。各项制度完善，科室每项工作有章可循、有据可依，可提高护理质量［3］。交接单的使用使介入治疗前后的工作更加具体化、规范化，能按列表内容逐项实施，并在检查核对后签名，且经过了第2者核对，使治疗前后各项护理工作有序进行，减少了漏项的发生，真正体现了以患者为中心的整体护理内涵，使护理活动程序化、标准化、制度化，达到了优质护理的目标［4］，提高了护理质量。

3.2 交接单使用便于管理部门对质量的检查随着医患纠纷的日益增多，医疗、护理安全问题已成为医院管理的重要内容［5］。交接单涵盖了对患者介入治疗前后全身情况交接、物品交接，记录简单清楚，责任人签名。医院质量管理部门可随时抽调审核［6］，对发现的问题，可明确护理差错的责任人，同时及时采取改进措施，确保介入治疗交接质量的有效控制。

［1］陈鹏，病历书写规范［M］.杭州：浙江大学出版社，2003：53－67.

［2］赵立华，张晓华，刘红.规范交接班细节管理［J］.中国医药论坛，2007，5（3）：108—109.

［3］倪乐丹.加拿大渥太华医院手术室的管理［J］.护理与康复，2005，4（4）：316—317.

［4］姜桂艳，田风华，赵金艳，等.护理流程在缩短急诊经皮冠状动脉介入干预术前准备时间中的应用［J］.中国实用护理杂志，2007.23（1）：26.

［5］蔡春花.二级医院综合病区护理风险管理的实践［J］.护理学杂志，2006，21（19）：49－51.

［6］汪巧萍，贾忠.手术安全核对表的设计与应用［J］.护士进修杂志，2009，24（19）：1795—1796.