中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕症20例

刘文

（湖北省荆州市第五人民医院，荆州430000）

中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕症20例

刘文

（湖北省荆州市第五人民医院，荆州430000）

多囊卵巢综合征；不孕症；激素水平

多囊卵巢综合征（PCOS）是月经不规律育龄妇女中常见的疾病，也是无排卵性不孕的主要病因之一，其发病机理目前还不十分清楚，多认为与原发性卵巢功能异常、下丘脑功能异常、高胰岛素血症、原发性肾上腺功能异常等因素有关。目前，对于耐枸橼酸氯米芬（克罗米芬，CC）的患者，无论是药物或手术治疗，还是辅助生殖技术的应用，均有棘手之处，体外受精（IVF）可部分解决患者的生育问题，但费用较高。因此，不孕症患者的临床处理策略和措施，在生殖医学领域日趋受到关注。我们采用补肾活血祛痰中药配合B超引导下经阴道未成熟卵泡穿刺技术治疗PCOS合并不孕症，并观察其对患者内分泌和基础窦卵泡计数的影响，旨在提高卵巢排卵率，增加妊娠率，同时降低其发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的危险性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择近年来我院就诊确诊为PCOS不孕症的患者20例，年龄23～35岁，平均27岁，不育时间2～10年，平均4年。诊断标准参照《中华妇产科学》[1]，且阴道超检查发现每侧卵巢中直径2～8mm的卵泡均≥12个，所有患者均曾用枸酸氯米芬（150mg/d，共5d）进行促排卵治疗3周期以上，且均无卵泡发育，无其他内分泌性疾病并排除输卵管因素；患者在2个月内未接受任何药物治疗；丈夫精液分析正常。

1.2 治疗方法于人工或自然月经周期第3天抽取外周血进行基础内分泌检测，并行阴道B超检查基础窦卵泡计数（包括卵巢各个层面的全部卵泡数）。月经第3天给予桂枝茯苓胶囊，3粒/次，3次/日，月经第5天开始，肌肉注射人绝经期促性腺激素（hMG）150IU/d，约4～5d，当优势卵泡直径达到10mm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）10000IU，并于注射后36h在阴道超声引导下行小卵泡穿刺术。穿刺术在异丙酚（用量为200～400mg）静脉麻醉下进行。采用澳大利亚COOK公司生产的KOPS-WOOD-1235型穿刺针，负压为7.5Kpa，常规消毒，以生理盐水冲洗外阴及阴道，铺无菌巾，探头套消毒避孕套，安装穿刺架和16G单腔穿刺针，将探头置于阴道穹隆部，明确卵巢位置，并尽量靠近卵巢以减少损伤。选择最佳穿刺点，确定穿刺角度和深度，将卵泡置于穿刺针导线中的位置，快速进针至卵泡腔中央，彻底抽吸其内容物质再进入另一卵泡腔。尽可能将超声下能看到的卵泡全部抽吸干净。每侧卵巢进针次数为2～4次，抽吸完所有中小卵泡后观察30min，如无异常情况，经B超证实无腹腔内出血后病人可离开医院。

1.3 观察指标在治疗2～3个周期后，患者月经来潮的第3天复查血FSH、LH和T及卵巢基础窦卵泡计数，用阴道B超监测排卵。拟订的治疗有效标准为：T＜0.8ng/ml，LH/FSH＜2，基础窦卵泡计数＜10个/卵巢，B超监测有优势卵泡且有排卵。

部分患者术后使用克罗米芬或HMG诱导排卵，同时行阴道B超监测，当优势卵泡直径达1.8cm时一次肌注5000～10000IU绒毛膜促性腺激素（HCG）促排卵，嘱肌注HCG后约36h同房，48h复查B超了解有无排卵及OHSS的发生，并随访一年了解妊娠情况。

2 结果

本组20例患者，进行了51个周期的未成熟卵泡穿刺治疗，经过2～3次穿刺后，患者内分泌状况明显好转，主要表现为LH降低和T的明显下降，所有患者均达到T＜0.8ng/ml，LH/FSH＜2。穿刺治疗后卵巢基础窦卵泡计数随穿刺次数增加而减少。阴道B超监测排卵，术后有6例患者恢复了自然排卵，8例患者使用了促排卵药物出现排卵，10例患者临床妊娠，无1例发生OHSS。

表1 PCOS患者治疗前后激素水平变化（±s）

表2 PCOS患者治疗后排卵及妊娠情况[n(%)]

3 讨论

中医将多囊卵巢综合征所表现的肥胖、血脂异常、卵巢肿大归结为癥块，提示该病的发生机制为阴阳失调、痰瘀互结。桂枝茯苓胶囊源于仲景所创桂枝茯苓丸，全方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍药、桃仁组成，功效为活血化瘀、缓消症块。方中桂枝通血脉而消瘀血，助气化而行津液；茯苓健脾养心而利水湿；桃仁为化瘀消症之要药；牡丹皮散血行瘀而退瘀热；芍药除血痹、利小便。桂枝、茯苓配伍可温化寒湿以竭痰源，桂枝配赤芍、牡丹皮、桃仁可调理阴阳又活血通络消癥，故全方共奏通阳活血、祛痰消癥之效。

目前临床上15%～20%的PCOS患者表现有CC抵抗。若使用促性腺激素又易导致OHSS或多胎妊娠。而卵巢楔形切除术可使输卵管及卵巢周围粘连发生率增加，严重者可导致永久性不孕。腹腔镜下卵巢打孔术毕竟也是一种经腹手术，操作复杂，费用较高，且全麻状态会导致相关并发症，而且如何把握打孔数量，直接影响疗效，操作过度可能对卵巢功能造成不可逆的不良影响如造成卵巢早衰。本研究的研究结果表明，B超引导下经阴道未成熟卵泡穿刺术可以降低患者的睾酮水平和LH/FSH比值，并降低基础窦卵泡计数，在随后的促排卵治疗中，几乎没有严重的OHSS发生，其作用机理可能与腹腔镜下卵巢打孔术有类似的作用，且副作用小，卵泡穿刺抽吸将未排卵卵泡内的卵泡液吸出，去除了未成熟卵子及部分颗粒细胞，可能会减少卵巢内的雄激素的合成，减少雄激素对卵泡成熟的抑制。同时颗粒细胞芳香化酶活性恢复，使雄激素充分芳香化为雌激素，卵泡局部雄激素降低，优势卵泡得以进一步增长，以致卵泡发育并排卵。另外，穿刺术破坏了卵泡膜和间质细胞，使雄激素合成降低，阻断了PCOS患者高雄激素血症和LH血症形成的恶性循环，恢复对下丘脑-垂体的正常反馈。卵巢穿刺使卵巢白膜形成多处穿刺孔，有可能使卵巢白膜韧性降低，排卵阻力减少。另外，与腹腔镜手术相比，小卵泡穿刺术是经阴道穿刺，手术本身创伤小，风险小，由于是在超声引导下，穿刺针进入卵巢都是在卵巢的下极，部位局限，负压较小，对卵巢几乎没有大的损伤，不易造成术后的盆腔粘连；腹腔镜下卵巢打孔术后，盆腔粘连发生率大约为19%～43%，甚至有达到82%的报道。最近有作者提出，应当谨慎应用腹腔镜下卵巢打孔术进行患者的治疗。

综上所述，桂枝茯苓胶囊配合B超引导下经阴道卵泡穿刺术的治疗方法能够使PCOS患者的激素水平发生变化，改善卵巢的排卵率，提高患者的妊娠率。故本研究认为其为耐药PCOS患者的治疗开创了一种简便易行、行之有效的新途径。

[1]朱楣光,苏延华,张以文.多囊卵巢综合征[A].曹泽毅.中华妇产科学[M].北京∶人民卫生出版社,1999∶2176-2186.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.035

：1672-2779（2012）-14-0050-02

：张文娟

2012-05-02）