腹腔镜精索静脉高位结扎术中应用喉罩与气管插管的效果比较

唐文红，栾海虹

近年来，微创外科不断发展，对围术期的麻醉管理提出了更高的要求。腹腔镜精索静脉高位结扎术的传统麻醉的呼吸管理大多采用气管插管，近年来喉罩以操作简单、气道损伤少、患者易耐受等优点而被逐步应用于腹腔镜手术。选择笔者所在医院2010-08～2012-05实施腹腔镜精索静脉高位结扎术的军人患者60例，采用喉罩与气管插管相对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行腹腔镜精索静脉高位结扎术的军人患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～39岁，体重指数（BMI）20～24 kg/m2。除外头颈部和张口度受限、口咽喉部炎症及喉罩、气管插管禁忌证者。所有患者随机分为喉罩组（R组）和气管插管组（T组），每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室前30 min常规肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，入室后开放外周静脉，监测HR、平均动脉压（MAP）、SpO2、ECG。 静脉注射咪达唑仑 2 mg、丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.2 mg/kg，待患者意识消失、下颌松弛后插入喉罩或气管导管。喉罩组选择喉罩标准：体重45～50 kg选3号，50～70 kg选4号。置入成功标准为：正压手控通气时有良好的胸廓起伏，无异常气流从口内流出，听诊双肺呼吸音对称，出现标准呼气末二氧化碳分压（PetCO2）波形。T组插入7.5～8.0 G的气管导管。建立气道后行间歇正压通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率12次/min，使 PetCO2维持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中用丙泊酚 4～12 mg/kg·h 和瑞芬太尼 2.4～6.0 μg/kg·h 微泵输注，根据手术进程和刺激大小调节麻醉深度，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。手术取头低脚高，向手术侧微倾10～15°，置入10 mm Trocar针后用Olympus气腹机充入CO2建立气腹，维持腹内压8～12 mmHg，腹腔镜直视下分别于右侧麦氏点和左侧相应位置插入5 mm Trocar，分离精索静脉血管后，行精索静脉高位结扎。内镜操作结束、拔腹壁套筒针时停丙泊酚，两组均待最后一针缝合完毕停瑞芬太尼。患者咳嗽、吞咽反射恢复；呼之能睁眼；抬头≥5 s；通气量>6 ml/kg·min；呼吸空气 5 min，SpO2≥95%时，拔除气管导管或喉罩。

1.3 观察指标 分别记录插入喉罩/气管导管前（T0）、插入喉罩/气管导管即刻（T1）、插入喉罩/气管导管 10 min（T2）、拔除喉罩/气管导管前 （T3）、拔除喉罩/气管导管后即刻（T4）MAP、HR；监测潮气量在8 ml/kg时的平均气道压（Pmean）、气道峰压（Ppeak）；观察苏醒期躁动情况及术后咽喉不适等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法 所有数据使用统计学SPSS 13.0软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用单因素方差分析，不同时点比较采用重复测量数据方差分析。计数资料比较用χ2检验，P<0.05有统计学差异。

2 结 果

两组患者喉罩置入或气管插管前HR、MAP等无统计学差异（P>0.05）。T组在T1、T3时HR、MAP明显高于R组及T0时（P<0.05），见表1。

表1 两组患者不同时期的MAP和HR（±s）

表1 两组患者不同时期的MAP和HR（±s）

与 T0时比较，*P<0.05；与 R 组比较，△P<0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）R 组 30 91.0±8.5 82.3±10.6 78.2±7.9 84.2±6.8 88.5±7.3 T 组 30 90.6±9.8 115.3±11.5*△ 87.7±7.0 116.8±10.2*△ 96.3±8.2 HR（次/min）R 组 30 76.8±11.2 76.5±8.3 67.9±6.0 79.6±4.5 72.6±9.8 T 组 30 77.9±10.4 96.7±11.9*△ 88.0±7.7 92.8±10.7*△ 96.8±13.8

两组机械通气时 Pmean、Ppeak均未超过 20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），均未出现漏气现象，见表2。

表2 通气过程中 Pmean、Ppeak（±s）

表2 通气过程中 Pmean、Ppeak（±s）

组别 n T1 T2 T3 Pmean（cmH2O）R 组 30 6.3±0.8 6.2±0.9 7.2±1.1 T 组 30 6.5±1.5 6.7±0.8 7.3±1.2 Ppeak （cmH2O）R 组 30 11.5±2.3 11.7±2.0 11.6±1.9 T 组 30 11.4±2.4 10.9±2.7 12.8±3.7

T组苏醒期躁动5例，R组仅出现1例，有统计学差异（P<0.05）。R组术后咽喉疼痛1例，显著低于T组9例（P<0.05）。

3 讨 论

部队军人由于生活环境特殊、担负特殊的任务，往往站立过久、训练时间过长，精索静脉曲张的发生率比较高。但军人患者大都经过体育锻炼，身体状况良好。在本文中，患者身高 160～180 cm，体重 48～70 kg，体重指数（BMI）20～24 kg/m2，均在正常范围。

传统的精索静脉曲张多采用开腹手术治疗。近年来，随着微创外科的不断发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术因其创伤小恢复快，在临床上应用越来越广泛。传统的麻醉方法常选用经口气管插管，但存在气管插管和拔管时血流动力学波动大，术后咽喉肿痛、声音嘶哑、环杓关节脱位等并发症的风险。近年来发展起来的喉罩通气道是一种新型的通气工具，具有置入简单、刺激性小等优点，已逐步取代传统的麻醉方式[1]。

喉罩通气道是一种新型喉上通气装置，通过自然结构与喉部闭合来封闭气道，操作简单。在本文中，喉罩置入的一次成功率达96.6%，仅有1例未成功，与患者下颌较小有关，再次置入成功，明显高于Lange等[2]报道的置入非常顺利者约85.00%。这与军人患者经常进行体育锻炼，体重指数在正常范围，身体健壮有关。

气管插管时喉镜、气管导管刺激声门及呼吸道黏膜，引起交感神经兴奋性增高，释放儿茶酚胺类物质，从而导致血压升高、心率增快，甚至心律失常[3]。拔管时患者意识、自主呼吸及各种神经反射恢复，经常出现剧烈躁动和刺激性呛咳，血流动力学波动明显。而喉罩组置入和拔出喉罩对通气道刺激小，无须喉镜暴露声门，避免气管内插管，减少了机体应激反应，保持血流动力学平稳[4]。本文结果显示，R组在T1、T4时点的MAP、HR显著低于同时点的T组（P<0.05），显而易见喉罩对患者循环干扰较小，耐受性好，在减少心血管应激反应方面明显优于气管插管组。

普通喉罩通气都有一定的泄露压，当压力>19.8 cmH2O，密闭性差，容易发生气体泄漏[5]。腹腔镜手术前需要用CO2建立人工气腹，腹内压也随之增加，加上术中头低脚高位，使得横膈抬高，胸肺顺应性下降，气道压升高。在本文中，建立气腹后同时改变体位后，气道压上升5～10 cmH2O，监测的Ppeak及Pmean均未超过19.8 cmH2O，未达到最大泄漏压，术中均未出现气体泄漏。通过间歇正压通气及有效的PetCO2监测，随时调整呼吸参数，患者均未出现CO2蓄积，SpO2均能维持在96%以上，说明喉罩能维持良好的气管密闭性，与传统插管一样都能获得满意的肺通气。

拔管过程中T组有5例患者出现躁动或呛咳反应，术后9例自觉咽喉疼痛，而R组有1例（6.7%）出现躁动或咽喉不适，发生率显著低于气管插管组（P<0.05），与Miller等[6]报道一致。

综上所述，因军人患者具有良好的身体条件、体重指数低，用喉罩通气能保证有效的通气，同时血流动力学稳定，并发症少，安全可靠，非常适宜在全麻下腹腔镜精索静脉高位结扎术中应用。

[1]杨晓明，黄俊梅，薛晓东，等.喉罩通气在甲状腺切除手术中对应激反应和通气的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（12）：220-222.

[2]Lange M,Smul T,Zimmermann P,et al.The effectiveness and patient comfort of the novel streamlined pharynx airway liner（SLIPA） compared with the conventional laryngeal mask airway in ophthalmic surgery[J].Anesth Analg,2007,104（2）:431-434.

[3]孙辉平，杨浩波，蔡宏伟.全麻诱导插管期间听觉诱发电位和脑电双频指数变化的临床研究[J].中国现代医学杂志，2007,17（30）：3040-3042.

[4]连文洁，汪春英.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术的比较[J].临床麻醉学杂志，2007,23（3）：288-290.

[5]Evans NR,Gardner SV,James MF.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx[J].Br J Anaesth,2002,88（4）:584-587.

[6]Miller DM,Campomta.Advantages of ProSeal and SLIPA airways over tracheal tubes for gynecological laparoseopies[J].Can J Anaesth,2006,53(2):188-193.