64层螺旋CT血管造影及超声造影评价颈动脉斑块

颈动脉硬化斑块是引起颈动脉狭窄的主要病因，斑块脱落可导致短暂性脑缺血发作甚至脑梗死。颈动脉无创性影像学检查方法包括彩色多普勒血流显像（CDFI）、超声造影（CEUS）、多层螺旋CT血管成像（MSCTA）、磁共振成像等，目前主要采用CEUS及MSCTA，但两种方法的对比鲜有文献报道。本研究回顾性分析37例颈动脉硬化斑块狭窄的MSCTA及CEUS资料，比较两种方法评价颈动脉狭窄程度及评估斑块稳定性的优劣。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-06～2011-12在深圳市中医院及北京大学深圳医院经彩色多普勒超声检查发现37例颈动脉斑块狭窄患者，其中男21例，女16例；年龄42～79岁，平均（58.95±13.69）岁。37例患者于1周内先后行64层螺旋CT扫查及超声造影检查。

1.2 MSCTA 使用Philips 64层螺旋CT机，造影剂采用优维显。患者取仰卧位，肩部尽量下垂，扫描时嘱患者避免吞咽动作。探测器排列64×0.625，准直器宽度0.625mm，层厚1.0mm，间距0.4mm，采集矩阵512×512，电压120kV。经右侧肘正中静脉高压注射对比剂，注射速度4.5ml/s。采用后处理工作站EDW进行重建，根据观察结构的不同选择最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）和容积再现（VR），对图像进行切割、旋转、阈值去除，使血管显示清晰。由2位医学影像专业副主任医师采用盲法阅片。

1.3 超声造影 使用百胜MyLab 90彩色多普勒超声仪，探头频率7～13MHz。患者取仰卧位，肩部垫高以尽量暴露颈部，常规彩色多普勒超声扫查颈动脉内中膜厚度及斑块情况。斑块处局部放大后行超声造影，造影剂采用声诺维（SonoVue），剂量59mg，以5ml生理盐水配制，充分振荡后，经左侧肘正中静脉注射2.0ml造影剂，利用低机械指数（MI）谐波超声造影程序进行造影成像，MI 0.06，储存动态影像2min，利用Qontraxt软件进行分析，获取斑块增强曲线，计算斑块处狭窄率。由一位超声医学专业主任医师及一位副主任医师采用盲法分析。

1.4 评价指标 采用MSCTA测量颈动脉管壁厚度（CAWT），CEUS测量颈动脉内中膜厚度（IMT），并分别测量颈动脉狭窄面积百分比。

1.5 颈动脉狭窄判断标准 按照北美症状性动脉内膜剥脱试验（the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail, NASCET）标准[1]（狭窄面积百分比）：轻度狭窄10%～29%；中度狭窄30%～69%；重度狭窄70%～99%；完全闭塞100%。

MSCTA对颈动脉斑块稳定性的评估标准[1]：稳定性斑块：钙化斑块、表面光滑的纤维斑块，表面光滑且以钙化为主的混合性斑块；易损斑块：软斑块（CT值≤50Hu），表面粗糙的纤维斑块，溃疡斑块及混合性斑块。

超声造影对颈动脉斑块稳定性的评估标准[2]：稳定性斑块：斑块内无血流或见1～2处点状血流；易损斑块：斑块内3处以上点状血流或1处以上条状血流。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料数据以±s 表示，采用Pearson相关分析CAWT与IMT的相关性，采用Kappa检验分析两种方法对颈动脉狭窄评价的一致性，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

37例共51处病变血管。MSCTA：CAWT增厚9处；斑块42处，其中稳定斑块27处，易损斑块15处；CEUS：IMT增厚11处；斑块40处，其中稳定斑块23处，易损斑块17处（图1～6）。MSCTA：轻度狭窄21处，中度狭窄15处，重度狭窄12处，闭塞3处；CEUS：轻度狭窄20处，中度狭窄16处，重度狭窄13处，闭塞2处。MSCTA三维重建图像清晰显示狭窄部位、可测量狭窄比率，且直观易懂，易为临床医师理解（图7）。CAWT与IMT呈正相关（r＝0.94,P＜0.01），见图8。MSCTA与CEUS对颈动脉狭窄（Kappa＝0.71,P＜0.05）及颈动脉斑块稳定性（Kappa＝0.69,P＜0.05）的评价一致性较好。

图1 CEUS内中膜增厚。图2 稳定性斑块，内无血流。图3 易损斑块，内多处点状血流。图4 MSCTA颈动脉壁增厚。图5 稳定性斑块。图6 易损斑块。图7 MSCTA三维重建显示左颈内动脉起始段重度狭窄（箭）

图8 CAW与IMT的相关性

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块与脑缺血性病变的发生密切相关，一方面，管腔狭窄引起缺血性低灌注导致脑卒中；另一方面，斑块脱落、溃疡破裂引起短暂性脑缺血发作，甚至脑卒中[3]。数字减影血管造影（DSA）是诊断颈动脉硬化狭窄的“金标准”，但是由于其为有创检查、费用高、辐射量大，并且无法评估管壁、斑块内部情况。同时，DSA造影时导丝、导管及局部高压注射引起的压强变化可诱发脑血管痉挛，导丝与导管经过斑块部位时可能导致斑块脱落，诱发脑血管意外[4]，故其应用仍受到很大限制。

MSCTA、高分辨率磁共振成像（HRCMRI）[5]与DSA对颈动脉斑块狭窄的诊断具有良好的相关性，通过对重建后的CPR图像任意角度旋转，有利于观察狭窄病变，特别是对于重度狭窄或闭塞患者，其诊断灵敏度达96%～100%[6,7]。通过适当的窗宽、窗位对原始横断面图像进行多角度、多方位观察，可显示血管壁的情况，区分钙化斑块、混合性斑块或软斑。斑块内部靠近管腔的钙化，尤其是斑块表面的钙化更容易引起局部血流动力学改变，导致局部血栓形成，提示斑块为易损斑块，MSCTA对此类病变的显示较CEUS更有优势[8]。

随着空间分辨力和时间分辨力以及后处理技术的发展，目前64层螺旋CT不但可以显示管腔狭窄程度、观察斑块形态、分析斑块性质，还可以显示颈动脉管壁厚度[9,10]。IMT是评价颈动脉粥样硬化早期改变的重要指标，也是预测心脑血管意外危险性的有力指标[2]。本研究结果显示，MSCTA测量的CAWT与CEUS测量的IMT有良好的一致性，故CAWT亦可作为预测心脑血管疾病危险性的因子。

本研究中，CEUS可以显示斑块内组织微小血管的灌注。病理组织显示，斑块内炎症浸润、动脉外膜滋养血管增生以及斑块内新生血管不仅在斑块的形成过程中起重要作用，而且是斑块不稳定的重要标志[11]。新生血管有助于淋巴细胞和脂质聚集，促进斑块发展，当斑块内存在出血、破裂、炎症浸润时，其内微血管密度显著增高[12]。本研究所用超声造影剂SonoVue是一种血池造影剂，其大小与红细胞相似，因此利用超声造影这一简便、无创的技术，使经体外检测斑块内新生血管成为可能。

本研究采用MSCTA与CEUS评估颈动脉狭窄及斑块稳定性，结果显示，二者有较好的一致性。对于颈动脉狭窄的诊断，由于MSCTA可通过三维重建技术得出较直观的图像，易为临床医师理解；对于斑块稳定性的评估，超声造影较CT更有优势，这可能因为超声造影可显示斑块内微循环，而CT无法观察斑块内新生血管情况。MSCTA与CEUS对溃疡型斑块的显示均较佳，二者均可显示3例溃疡型斑块。本研究的不足之处在于患者未经DSA证实，无法获取MSCTA与CEUS对颈动脉狭窄诊断的灵敏度及特异度。

综上所述，MSCTA与CEUS评价颈动脉斑块狭窄一致性较好。MSCTA可以准确测量管腔狭窄及判断斑块的性质，通过测量CT值判断斑块是否钙化。CEUS可准确测量内中膜厚度及管腔狭窄，并可显示斑块内新生血管情况，判断斑块是否易损。

[1]Marcus CD, Ladam Marcus VJ, Bigot JL, et al. Carotid artery stenosis: evaluation at CT angiography with the volumerendering technique. Radiology, 1999, 211(3): 775-780.

[2]Clevert DA, Sommer WH, Zengel P, et al. Imaging of carotid arterial diseases with contrast-enhanced ultrasound.Eur J Radiol, 2011, 80(1): 68-76.

[3]Nandalur KR, Baskurt E, Hagspiel KD, et al. Calcified carotid atherosclerotic plaque is associated less with ischemic symptoms than is noncalci fi ed plaque on MDCT.Am J Roentgenol, 2005, 184(1): 295-298.

[4]Randoux B, Marro B, Koskas F, et al. Carotid artery stenosis: prospective comparison of CT, three-dimensional gadolinium-enhanced MR, and conventional angiography.Radiology, 2001, 220(1): 179-185.

[5]王庆军, 蔡剑鸣, 蔡幼铨. 高分辨颈动脉粥样硬化斑块磁共振成像. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(3): 168-173.

[6]李炯俏, 杨呈伟, 冯沁, 等. 多层螺旋CT和彩色多普勒超声评价脑梗死患者颈动脉斑块.中国医学影像技术,2010, 26(10): 1859-1863.

[7]Koelemay MJ, Nederkoorn PJ, Reitsma JB, et al.Systematic review of computed tomographic angiography for assessment of carotid artery disease. Stroke, 2004,35(10): 2306-2312.

[8]Nolz R, Wibmer A, Beitzke D, et al. Carotid artery stenting and follow-up: value of 64-MSCT angiography as complementary imaging method to color-coded duplex sonography. Eur J Radiol, 2012, 81(1): 89-94.

[9]Saba L, San fi lippo R, Montisci R, et al. Carotid artery wall thickness: comparison between sonography and multidetector row CT angiography. Neuroradiology, 2010,52(2):75-82.

[10]Nakanishi-Minami T, Kishida K, Nakagawa Y, et al.Carotid intima-media thickness, but not visceral fat area or adiponectin, correlates with introcoronary stenosis detected by multislice computed tomography in people with type 2 diabetes and hypertension. Diabetes Res Clin Pract, 2012,95(1): 23-26.

[11]肖飞, 李长清. 颈动脉硬化斑块稳定性的超声研究.中国医学影像学杂志, 2011, 19(10): 776-778.

[12]Watanabe K, Sugiyama S, Kugiyama K, et al. Stabilization of carotid atheroma assessed by quantitative ultrasound analysis in nonhypercholesterolemic patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(11): 2022-2030.