腹腔镜助孕治疗术后子宫内膜异位症的临床观察

新疆巴州人民医院妇科，新疆巴州 841000

子宫内膜异位症（EMS）是妇女不孕常见原因之一，EMS患者有30%～40%发生不孕，而女性不孕又有25%～35%是由于EMS引起。EMS引起的盆腔粘连、卵巢功能损害、盆腔内环境恶化等是导致不排卵和受精失败的重要因素。近来研究发现，致使 EMS不孕的重要原因之一是子宫对胚胎的接受性（子宫内膜容受性）下降导致胚泡着床障碍。由于EMS不孕患者盆腔内环境的恶化，以及卵巢功能受损害，EMS患者的子宫内膜存在影响胚胎着床的诸多不利因素[1]。而性激素对子宫内膜容受性的影响较大。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究 120例 I-II期内异症患者中，41例为原发不孕，79例为继发不孕，不孕年限1～8年。120例患者中，妇科检查发现有骶韧带增粗、触痛结节、卵巢粘连、后陷凹粘连及卵巢肿块形成等内异症体征 1项或 1项以上者 46例，占38.3%；无内异症体征者74例，占61.7%。120例患者经腹腔镜检查，符合内异症诊断：①卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢表面突起囊肿与周围组织粘连，囊肿便面可见棕褐色斑块，内容物为咖啡色黏稠囊液，囊壁组织送病理学检查，诊断为卵巢子宫内膜样囊肿（卵巢囊肿）。②盆腔腹膜或内生殖器浆膜层子宫内膜异位：盆腔腹膜或内生殖器浆膜层肉眼可见典型病灶，如紫蓝色、棕褐色、红色出血病灶或盆腔腹膜缺损的特征性改变。按照1985年美国生育学会修订的内异症分期标准（r-AFS）120例内异症患者中，I期48例、II期72例。

1.2 入选条件①年龄为 22～39岁，未采取避孕措施、有正常性生活（围排卵期性生活指导半年）1年以上未能受孕。②月经规则，周期为 24～35d，基础性激素六项检查基本正常，丈夫各项检查在正常范围内。③既往无内异症手术治疗史，无卵巢和输卵管切除手术史，无盆腔炎症病史；半年内未服用过任何治疗内异症的药物。④腹腔镜检查输卵管通美兰液，双侧输卵管无阻塞。⑤腹腔镜检查诊断为内异症I-II期，且无盆腔炎症和（或）合并子宫腺肌症。

1.3 方法120例随机分成A、B两组，A组65例用克罗米酚+HCG促排卵，并指导性生活，B组55例，期待疗法。

1.4 随访术后随访 36周，月经逾期者测定尿人绒毛膜促性腺激素（HCG），并行超声检查以证实是否妊娠及是否正常妊娠。A组证实妊娠者，口服黄体酮至孕12周。确定妊娠后每8周电话联系一次，直至妊娠20周。

1.5 统计学处理采用 U检验比较临床累计妊娠率，χ2检验比较术后36周妊娠率、流产率。

2 结果

A组比 B组妊娠率明显升高而流产率明显降低。差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 A、B两组妊娠率、流产率比较（%）

3 讨论

有关 EMS引起不孕或降低妇女生育力可能的生物学机制较多，主要有以下几种，如①盆腔解剖结构改变会不同程度的影响卵巢、输卵管功能，如排卵障碍、卵细胞的拾取以及受精卵在输卵管内的运送。严重者会引起双侧卵巢、输卵管功能的丧失。②临床发现，EMS妇女腹膜分泌的腹腔液较正常妇女为多，且较多的腹腔液中激活的巨噬细胞增多，同时前列腺素、IL-L、肿瘤会死因子和蛋白激酶的含量均有不同程度的增加。以上种种改变，对生殖细胞、早期胚胎和输卵管功能均产生不良影响。③在 EMS妇女体内存在内分泌和卵巢功能异常的一些临床表现，其中包括黄素化未破类卵泡综合征、黄体期功能异常、卵细胞发育障碍、黄体生成素（LH）水平波动等。这些异常情况可能是EMS妇女生育能力低下的主要原因。④目前较为公认的子宫内膜容受性的标志β3在EMS合并不孕的患者较正常妇女以及生育过的 EMS患者降低。雌激素和孕激素可通过影响子宫肌肉的收缩性而影响子宫内膜的容受性。有学者认为着床时期，雌激素与孕激素均可影响子宫内膜容受性标志物的表达[2]。可通过尝试改善子宫内膜容受性来治疗 EMS合并不孕的患者。根据以上理论，手术可以明确诊断，估计病变程度、类型，并可以祛除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，有助于妊娠。腹腔镜术具有创伤少、出血少、恢复快、住院时间短等优点，是治疗子宫内膜异位症的首选，手术可使患者较快恢复生育力，但生育力恢复随着术后时间的推移而降低。据统计，绝大多数妊娠发生在术后1年内，特别是术后半年内，因此要好好把握术后半年的“黄金时期”，积极指导患者生育。本研究显示，术后促排卵、黄体支持治疗和黄体补充治疗，指导性生活对提高妊娠率，降低流产率有很大帮助。

[1]LesserBA.Lmplantationdefectsininfertilemorrmitlbeerdoielterninh ANENY ACAD SCI,2002,955Q265-280.

[2]KODAMAN PH7 TAYLOR HS.HOEREONAL NEYGULINM OF IMPLTING OLHESTS GYNECOL CLIN NO RTH AN,2004,31(4)Q745-766.