动态血糖控制模式对神经危重症患者应激性高血糖干预效果的影响

王静新 金充 廖黎 张钦缔 杨曼 潘速跃

（南方医科大学南方医院神经内科，广东 广州 510515）

神经危重症患者常伴有应激性血糖升高[1]。有研究表明[2]，缺血性脑卒中前以及脑卒中急性期的高血糖状态不仅与脑组织梗死面积相关，并可加重患者神经功能缺损，增加死亡率、发病率及再发率。许媛[3]提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以期最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件。

在我国，临床患者血糖控制模式主要是以传统的血糖控制模式为主，即由医生下达医嘱监测血糖，护士执行医嘱，血糖结果获得后医生下达注射胰岛素或口服降糖药的医嘱，护士再执行医嘱，胰岛素的调节是以最后一次血糖的监测值而调整的，此种模式并未对血糖趋势做到连续、动态的监控，异常血糖发生率较高[4]，血糖波动较大，而影响神经危重症患者预后。2006年 Michael Balkin等[5]提出动态血糖控制模式：胰岛素的调节以最后一次及上一次血糖的监测值而调整。相对于传统血糖控制模式，动态血糖控制模式能够考虑到患者血糖的变化趋势，从而达到血糖控制的连续性和个体化。本研究借鉴Michael Balkin的血糖控制方案，提出了适合神经危重症患者应激性高血糖的动态血糖控制模式，并通过与传统血糖控制模式对比，观察此种模式患者血糖控制情况、住院天数、患者预后等指标，确定更为理想的血糖控制方案，从而减少患者异常血糖的发生率，改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年1～12月入住我科重症监护病房，年龄＞18岁并发应激性高血糖的病例（血糖水平＞10mmol／L），并排除糖尿病史。所有患者均采用持续营养泵注的肠内营养方案，血糖控制治疗方案均得到患者家属的同意。将符合纳入标准的研究对象随机分为对照组和实验组。对照组为传统血糖控制模式组，共34例；实验组为动态血糖控制模式组，共27例。两组患者一般资料（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

表1示：两组患者一般资料比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 两组患者均应用血清葡萄糖氧化酶法监测血糖值，血糖控制目标为6～10mmol／L。

1.2.1 对照组 采用传统的血糖控制模式：即医生下达血糖检测医嘱，护士执行医嘱，报告医生测量结果后，医生根据护士测得的血糖结果，开出注射胰岛素或调整胰岛素用量的医嘱后，护士执行。

1.2.2 实验组 采用动态血糖控制模式，此模式包括4个步骤（表2～6）。

表2 步骤1：血糖监测指征及频率

表3 步骤2：胰岛素规范化治疗启始用量 （血糖＞10.0mmol／L）

表4 步骤3：低血糖或中断肠内或肠外营养的处理

表5 步骤4.1：持续胰岛素治疗时用量调整方法（胰岛素用量≤8U／h）

表6 步骤4.2持续胰岛素治疗时用量调整方法 （胰岛素用量：≤8Uh

1.3 评价指标 包括血糖波动的最高值及最低值，异常血糖发生率（血糖值＞15mmol／L、15mmol／L＞血糖值＞10mmol／L、3.9mmol／L＜血糖值＜2.2mmol／L、血糖值＜2.2mmol／L），异常血糖发生后其恢复至正常范围（6～10mmol／L）的时间、住院总天数，重症监护室住院天数、死亡率等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据统计分析。计量资料进行两独立样本的t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖波动情况、异常血糖值发生率比较（表7）

表7 两组患者血糖控制状况比较 （mmol／L）

表7示：两组之间血糖波动最高值、血糖值＞15mmol／L发生率、血糖值＜3.9mmol／L发生率、血糖恢复时间，对照组高于实验组，差异有显著意义（P＝0.03；P＝0.01；P＝0.01；P＝0.00）。两组间血糖波动最低值、血糖值＞10mmol／L发生率、血糖值＜2.2mmol／L发生率比较，差异无显著意义（P＝0.30；P＝0.06；P＝0.32）

2.2 两组患者预后比较（表8）

表8 两组患者死亡率及住院天数比较

表8示：比较住院总天数、重症监护室住院天数、死亡率，传统血糖控制组高于动态血糖控制组，差异有显著意义（P＝0.02；P＝0.04；P＝0.04）。

3 讨论

大量研究显示，应激性高血糖的防范与控制与降低死亡率成相关性，合理有效的血糖控制模式对神经危重症患者病情的改善和预后是非常重要的[6]。

3.1 与传统血糖控制模式相比，动态血糖控制模式血糖波动范围较小 本研究结果显示，与传统血糖控制模式相比，动态血糖控制模式血糖波动最高值较低，血糖波动最低值较高，血糖恢复时间较短，且血糖波动最高值和血糖恢复时间与传统血糖控制模式相比差异有显著意义（P＝0.03；P＝0.00）。说明使用动态血糖控制模式进行血糖监测的患者其血糖波动范围较小，此模式能够使血糖平稳降到目标值，并保持稳定的水平，避免血糖和渗透压波动范围过大，使内环境相对稳定。这可能是由于传统血糖的监控是根据末次血糖监测值而调整的，未能对血糖趋势做到连续、动态的监控；而动态的血糖控制模式需参照前一次血糖值结合末次血糖值进行血糖控制，其安全性更为可靠。这对重症颅脑外伤、颅内出血等并有脑水肿的患者尤其重要[7]。2009年澳大利亚多中心研究[8]认为，血糖的波动与病死率明显相关，较平均血糖浓度更为敏感。

3.2 与传统血糖控制模式相比，动态血糖控制模式异常血糖发生率较低 对于神经危重症患者，异常血糖浓度会加重机体的氧化应激[9－10]，加重脑组织的损伤，加重脑水肿，增高致残程度及病死率[11]。2001年Van den Berghe等[12]研究显示，与传统的血糖控制水平（10.0～11.1mmolL 相比，严格控制血糖于正常水平（4.4～6.1mmol／L）内，可明显降低重症患者的病死率及继发性感染、神经系统并发症的发生率。本研究结果显示，实验组血糖值＞15mmol／L发生率、血糖值＜3.9mmol／L发生率均低于对照组，差异有显著意义（P＝0.01；P＝0.01）。这表明与传统血糖控制模式相比，动态血糖控制模式能够降低患者应激性高血糖的发生率，并能有效地防范低血糖事件的发生，实现有效的血糖控制策略，降低患者因异常血糖浓度而产生的氧化应激、脑组织水肿等损害。

研究结果显示，血糖恢复时间，传统血糖控制组高于动态血糖控制组（P＝0.00），这可能由于传统血糖控制模式主要是以医生为主体，由医生下达医嘱监测血糖，护士执行医嘱，血糖结果获得后医生下达注射胰岛素或口服降糖药的医嘱，护士再执行医嘱，这一过程中需要医生与护士持续联系、沟通，报告以及下达医嘱到执行医嘱都需要时间。尤其在中午或晚夜间医生人数少，或医生在值班室休息，此处理过程可能需要更长的时间，不利于异常血糖的及时处理和纠正，使异常血糖恢复至正常范围内的时间延长，从而影响患者的预后。动态血糖控制模式则可由护士在测得血糖后按照血糖管理规范对血糖进行监测并及时处理，省去医护沟通这一环节，使异常血糖值得到及时纠正，有效地降低异常血糖持续时间，并明显减轻医护工作量。

3.3 与传统血糖控制模式相比，动态血糖控制模式患者住院天数少，死亡率低 在使用动态血糖控制模式期间，实验组的死亡率及住院天数较对照组显著降低，差异有显著意义（P＜0.05）。此研究结论与Van den Berghe G[13]的研究结果类似，其研究表明，异常血糖的防范、控制与降低死亡率具有相关性，适当的血糖控制方案能够使住院超过3d患者的ICU死亡风险降低18%。

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[13]Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU[J].N Engl J Med，2006，354：449-461.