不同口腔护理方法在经口气管插管患者中的对比研究

陈莉 王冬梅 叶祖峰 宾文凯

（南华大学附属南华医院急诊科，湖南 衡阳 421001）

口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，经口气管插管患者口腔处于开放状态，造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖。另一方面，行机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会[1]，机械通气的严重并发症VAP的相关病死率高达50%～70%，严重影响了该类病人的救治成功率[2－3]。美国学者通过研究发现，70%VAP的常见致病菌来源于口腔[4]，因此，做好口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和VAP的发生具有重要意义。在临床操作中，由于气管导管的阻挡，应用传统的口腔护理法，难以彻底清洁患者口腔深部积聚的分泌物，所以，经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题。我科通过随机对照研究设计，对经口气管插管患者应用口腔冲洗、擦拭加美容小喷瓶口泰喷雾法进行口腔护理，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2009年6月～2011年6月入住的急诊重症监护病房（EICU）的患者142例，有口腔疾病者除外，均经口气管插管行机械通气，住院时间大于7d。将患者随机分为两组，实验组72例，对照组70例，两组患者在性别、年龄、意识状态、病种及气管插管时间等方面比较，差异无显著意义P＞0.05 具有可比性。从插管第1～7天每天观察两组口腔护理后口臭、口腔炎症和VAP发生情况、细菌定植情况，并进行对比分析。两组患者的一般资料（表1）。

表1 两组患者一般资料比较 （n）

1.2 方法

1.2.1 入选条件 （1）经口气管插管行机械通气患者；（2）估计机械通气时间超过3d以上；（3）均在机械通气开始24h内进行口腔护理。

1.2.2 用物准备 口腔护理包1个，口泰200ml／瓶，12～14Fr一次性可控式负压吸痰管2根，调节吸引器负压，0.02～0.04MPa。实验组除常规用物外，另备生理盐水棉球，50ml注射器1个（除去针头），“芳龄”牌30ml美容小喷瓶1个。

1.2.3 口腔护理方法 两组均由两名护士共同操作，口腔护理频次均为3次／d。对清醒患者做好解释工作，首先吸净口腔内分泌物，听诊双肺呼吸音是否对称，严格检查气管导管于门齿处的刻度、气囊有无漏气及充盈度，以保证气囊与气管壁密封，确保冲洗液不进入气道。

1.2.3.1 对照组 采用口泰棉球擦拭法，1名护士固定患者的头部和气管插管；另一名护士按常规口腔护理操作步骤进行，最后用吸痰管吸尽口腔内残留液。

1.2.3.2 实验组 将患者床头抬高15°～30°，头偏一侧[1]，1名护士用50ml注射器抽取适量生理盐水，沿病人上侧口角缓缓注入，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部进行冲洗；另一名护士，接吸痰管在口腔低处吸引，边冲边吸，一侧冲洗完后将插管及牙垫移至另一侧，同法冲洗对侧，冲洗后，再用弯血管钳夹紧生理盐水棉球进行口腔擦洗，操作时可用手电照明观察口腔黏膜情况，取分泌物做细菌培养，最后用美容喷瓶将口泰液在口腔内全方位喷雾（可根据口腔黏膜情况酌情增加喷雾次数）。两组患者口腔护理完毕后，均洗净牙垫，更换胶布及系带，确认插管深度后固定气管插管，操作前后记录有无口臭、口腔炎症等并发症。

1.2.4 分泌物培养 采集插管后第3天两次清洗中间点的口腔分泌物做细菌半定量培养和药敏试验，第7天再做一次。采用绵羊血琼脂培养基、梅里埃微生物鉴定分析系统进行细菌检测。

1.3 口臭诊断采用感官分析法[6]在患者未做口腔护理前用鼻进行辨析，用0～4做整数积分记录：0＝无气味；1＝很难闻到气味；2＝轻微不愉快气味；3＝中度不愉快气味；4＝强烈刺鼻气味。按照中华医学会制定的《医院获得性肺炎的诊断治疗指南》为标准[7]，判断是否存在 VAP。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行统计学处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表2～4）

表2 两组患者口腔情况及VAP比较n（%）

表3 两组患者两次细菌培养结果比较 （n）

表4 两组患者两次细菌半定量培养情况 （cfucmn

3 讨论

3.1 做好经口气管插管患者口腔护理的重要性

经口气管插管行机械通气治疗的患者，因口腔分泌物不能下咽，存留在口腔内成为细菌良好的培养基[8]，细菌大量繁殖，产生吲哚、硫氢基及胺类等，易发生口臭和口腔感染，所以口腔护理显得尤为重要。有研究表明，牙菌斑是导致机械通气患者发生肺炎的重要原因之一，通过有效的口腔护理可以去除牙菌斑，从而预防VAP的发生[9]。

3.2 创新方法与传统方法的比较 两组资料中，均采用了棉球擦拭法，这是去除牙菌斑的主要手段[10]。但是，实际工作中护士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔护理的效果[11]。另外，传统口腔护理中使用的棉球、棉签很难将牙间隙、齿龈擦洗干净。冲洗法不仅能将口腔深部的各种污垢清除，而且能使细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明显下降，并随着不断冲洗而排出，对预防口腔炎症和肺部感染具有积极意义[12]。

3.3 利用美容小喷瓶，改进口腔护理工具 本研究中，护理人员将美容小喷瓶（市场价1.5～2.0元／个）内装口泰液，擦洗完毕后将药液在口腔内全方位喷洒，药液呈雾状均匀覆盖在口腔黏膜面，尤其对难以擦洗到的部位，有利于保持口腔的清洁、湿润黏膜，并且溶液可在黏膜上形成一层极薄的杀菌薄膜，使药液持久地发挥作用。细菌培养结果也证明，实验组在抑制口腔细菌繁殖及致病菌定植两方面均优于对照组，同时，喷雾法耗液量小，不易发生误吸，患者舒适感增加，也避免了传统法中药液浸湿棉球时对药液的浪费。本实验显示，实验组的口臭、口腔感染、VAP发生率明显低于对照组，说明使用口泰喷雾法进行口腔护理，对防止口腔感染、减少VAP的发生有明显效果，并且操作简单，便于在临床推广使用。

3.4 预防误吸和意外拔管 本组使用创新口腔护理法未发生误吸和意外拔管。我们的经验是：由专人固定气管插管，防止牵拉动作造成意外拔管；严格检查气管导管于门齿处的刻度及气囊的充盈度，以保证气囊和气管壁密闭，确保冲洗液不进入气道，及时吸出冲洗液；操作过程中密切观察患者面色、心率、呼吸、血氧饱和度，以及有无呛咳、呕吐、缺氧等，如有异常，立即停止操作。口腔吸引时调节负压在0.02MPa，避免吸力过大引起口腔黏膜破损。

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