脊柱外科手术发生医院感染与手术室护理管理的相关性研究

王素娟 胡炜 张学利 崔子健

（天津市南开大学人民医院手术室，天津 300121）

手术室是医院对患者实施手术治疗并担负抢救工作的的重要场所，护理工作与患者的生命息息相关。随着麻醉方式、仪器设备、手术器材的发展，手术量不断增多，连台手术的开展，传统手术室护理管理模式对于医院感染控制的不力也就越来越突显[1－2]。脊柱外科手术多为修复或重建手术，术后一旦发生医院感染，可引起严重并发症。为了解我院脊柱外科手术患者医院感染的手术室护理相关因素，以采取相应的控制措施，降低医院感染的发生率，笔者对本院脊柱外科21例手术医院感染的住院患者病历进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院脊柱外科2008年1月～2010年12月行脊柱外科无菌手术950例，根据术后临床表现及切口愈合情况确诊发生医院感染21例，其中，男13例，女8例，年龄52～73岁，平均65岁。

1.2 方法 对21例切口感染病案进行调查，查阅了与手术有关的资料，如手术类型、手术地点、手术部位、手术时间、是否接台手术、术前抗生素应用、术前导尿等手术室因素以及参观人员等，并对资料进行综合分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，数据采用（±s）分析，t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 术后患者医院感染与手术室相关因素的关系

3 原因分析及对策

手术室的医院感染管理工作直接影响到手术的医疗安全，手术的医疗质量是外科医疗质量的保障[3－5]。随着医疗质量的不断提高，脊柱外科手术技术的发展日新月异，常见的医院感染因素包括：（1）内源性：滥用抗生素、疾病导致免疫力低下等原因；（2）外源性（交叉感染）：病人与环境、病人与病人、病人与医务人员、病人与陪伴探视人员；（3）医源性：侵袭性操作（手术、穿刺、各种插管、体内放置器械等）[6]。其中与手术相关的常见感染因素包括：手术过程中医护人员无菌操作是否到位；手术中使用器械及用物消毒灭菌是否合格；手术的术式选择是否正确；手术病人择期是否合适；手术室室内环境是否达标；手术开始后隔离措施执行是否到位等[7]。传统手术室护理管理重视护理人员业务工作，轻视医院感染管理工作，认为医院感染管理仅限于消毒隔离工作；消毒隔离工作也是重视消毒，轻视隔离；因而在上述环节中均存在极大隐患[8]。

3.1 手术室管理 手术室安全环境消毒可以达标，但隔离工作不到位，致使消毒达标的室内环境很快被污染。如手术开始后，门窗隔离不严密，空气的洁净度靠消毒机不能维持。加强手术室的隔离工作，手术室大门设立隔离电动门；门口增加接送病人推车、平车及手术病号服；手术用的刷手衣和限制区使用的拖鞋为一人一用一消毒或灭菌；手术病人全部由推车接送，而且内外推车明确区分使用[9－10]。既可达到隔离的目的，同时又可以提高服务质量，避免医疗安全隐患；调整手术室布局，开放3条通道（病人、工作人员、用物），不得逆流。同时，完善器械灭菌的监测工作，使之达到国家法定标准的要求[11]。

由于手术间内部配置不同，手术室过度使用，致使接台时室内环境消毒不能达到满意效果，存在环境传播的医院感染隐患。本回顾性研究发现，接台手术医院感染发生率为2.82%，而非接台手术发生率为1.71%，提示接台手术医院感染发生率更高[12]。

手术环境因素空气污染是术中外源性细菌种植的主要来源。本研究显示，层流手术室感染率和无参观人员的手术感染率较低，这是因为层流手术室能有效减少室内的细菌浓度，减少感染风险；而严格控制手术参观人数，也能有效减少人员流动带来的空气污染。据文献报道[13]，手术室菌降落的数量在手术过程中有明显变化，开始时降落量最大，结束时又出现一个高峰值，这说明人员流动是手术室空气污染的主要因素。手术护士必须在手术开始前将术中所需一切物品带入室内，各种操作动作要轻柔，并减少对患者的翻动。严格控制参观人数，尽可能减少在室内来回走动或从一手术间走到另一手术间，决不允许从感染手术间走到骨科手术间，参观者与手术医生保持≥30cm的距离。

各种手术物品的灭菌也是预防切口感染的关键。应选择正确的灭菌方法，并结合科学的监测手段，才能保证达到灭菌效果。对能耐热、耐湿、耐高温的器械、敷料等应采用压力蒸气灭菌，其他物品也尽量采用如环氧乙烷、低温等离子等灭菌方式，严格执行一次性物品的使用原则。对预计手术较复杂，时间估计超过3h者，尽量安排在第一台，使用层流手术间，减少接台次数。非层流手术间除每天常规消毒3次外，每台手术后再消毒0.5h。如必须接台，手术室应限制其他人员进出该手术间，以减少工作人员的走动。接台手术须遵守先无菌后有菌原则。严格控制外带物品，如器械商外包装袋、患者外衣等，以减少手术室的污染。

3.2 手术室人员匹配 在我院脊柱外科医疗活动过程中，手术室现有护理人员基本处于满负荷状态。从医疗质量管理的角度讲，不强调减员增效，一定的人员数量是医疗质量的可靠保障。增加4名护工人员，培训合格后上岗，完成手术室医院感染管理工作要求的基础操作内容，包括病人用平车、推车、单子、病号服的清洁消毒；手术大夫一人一用一更换的刷手衣、拖鞋的清洁消毒；手术器械的清洗、保养及灭菌。调整原来8h排班制度（每班4人，共4组，每组8h），改为24h双人值班，二线待班制度（除2人休息，其余全部白班，白天6间手术间全部开放需12人，2名值班人员夜间急诊手术上台，白班做护理管理质量控制检查，4名高年资护师白班、夜间轮流待班，白班做业务指导、夜班特殊急诊抢救临时上台）。对上述改进措施的每一步进行量化，制定符合国家法律法规要求的手术室医院感染管理质量标准。医务人员、护理人员、麻醉人员各司其职，感染管理工作不存在推诿、延误现象，以达到更好的满足临床工作的目的。

3.3 手术过程护理管理 本研究中发现，术前30min合理应用抗生素能够有效地降低医院感染的发生率。手术违规操作，造成术野污染，也是一个不容忽视的环节，同时污染的手可以使灭菌达标的手术器械和用物也被污染。

手术本身的侵袭性操作使患者的抵抗力下降，是造成脊柱外科手术医院感染的重要因素，本次调查颈椎及腰椎医院感染发生率高，与文献报道相符[13]，其原因与手术切口深、侵袭性操作多、手术难度大、切口长时间暴露且牵拉操作多、组织损伤重有关[13]。

手术切口的细菌污染30%是由于手术室中细菌直接落入而引起。时间越长，落入切口的几率和数量就越多，造成手术及各种医疗器械遭受空气污染的几率也增大。同时，由于长时间手术，患者多伴有创伤面积大、出血及局部血肿等，从而降低了全身和局部抵抗力，患者切口感染率增加。本研究提示，＞3h的手术，医院感染发生率将大幅增加。因此，有效地缩短手术时间能够降低医院感染发生率，在手术室护理工作中，需要注意：（1）手术室护士应在手术开始前与患者进行良好的沟通，并进行恰当的指导，以减少患者恐惧，讲解术中注意事项，对患者进行必要的术前健康教育，取得患者配合；（2）医护配合：各专业组与各专科医师长期配合，形成固定的工作搭挡。同时建立外科医生个人手术习惯档案，提高手术配合的默契及熟练程度，根据外科医生个人手术习惯档案，可增配特殊器械，方便医生顺利完成手术。尽可能地避免因手术台上物品准备不齐而延长手术时间及配合不默契而导致的手术时间延长；（3）要熟练掌握脊柱外科常用设备的使用流程、维护保养，出现小故障的排除技能知识、排除方法，以便及时排除术中出现的小故障。建立手术设备检查登记制度，手术设备专人管理，定期检查并登记，确保仪器完好备用状态，减少术中可能发生的故障。

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