超声横切扫描与旁正中纵切扫描在肥胖患者硬膜外穿刺定位中的应用比较

张同军 童丽 王志斌 孙学飞 王福朝 王忠义

肥胖患者硬膜外穿刺体表定位比较困难，有研究显示旁正中纵向扫描可有效定位并引导硬膜外穿刺［1］，但我们认为超声横切扫描可提供高质量的图像，操作更简便，更易于掌握。本研究通过比较超声横切扫描与旁正中纵切扫描在肥胖患者硬膜外穿刺定位中的应用，旨在评估超声横切扫描定位在肥胖患者硬膜外穿刺定位中应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例肥胖患者(肥胖指数BMI≥30)。男23例，女37例，年龄16～65岁，平均42.5岁。体重85～155 kg，下肢手术32例，剖宫产手术18例，子宫全切手术10例。排除椎管内麻醉禁忌患者。随机分为两组(n=30)，即超声旁正中纵切扫描定位定位组(p组)和超声横切扫描定位组(h组)。

1.2 仪器与方法 仪器采用美国泰圣公司生产的Terason2000+型超声诊断仪，高清晰12L5高频电子线阵探头。患者均取左侧卧位，根据手术部位初步确定目标椎间隙。超声横切扫描定位组(h组)，首先使用超声探头垂直于脊柱长轴横切扫描，寻找并确定穿刺间隙后缓慢向头端或尾端移动探头以获取椎间隙的最佳图像，做好标记并通过探头角度模拟进针的角度。超声旁正中纵切扫描定位组(p组)，探头放置在棘突旁开1～1.5 cm，探头稍向脊柱中线倾斜，让声束透过椎间隙进入椎管。在初步确定目标椎间隙处扫描，以硬膜外相关结构显示最为清楚的间隙为穿刺点，获得最佳图像，做好标记并通过探头角度模拟进针的角度。两组定位成功后常规消毒穿刺部位、铺消毒单，在标记处做局部麻醉，然后沿着模拟进针的角度分别行正中入路(h组)和旁正中入路(p组)硬膜外穿刺，以空气阻力消失法确定针尖到达硬膜外腔。

1.3 观察指标 观察两组超声定位时间、穿刺时间(开始穿刺至导管固定完毕)、穿刺成功率、硬膜外置管困难发生例数(置入耗间超过30 s)、术后腰痛发生例数等指标并进行比较。

2 结果

两组肥胖患者的年龄、性别、肥胖指数等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者术前一般情况(n=30，)

表1 两组患者术前一般情况(n=30，)

组别 性别(男/女) 年龄(岁)肥胖指数A组20/10 45±16 42±4 B组18/12 46±15 41±5

60例肥胖患者中，超声横切扫描定位组(h组)超声定位时间、穿刺时间比超声旁正中纵切扫描定位组(p组)明显缩短(P＜0.05)，超声横切扫描定位组(h组)硬膜外置管困难例数和穿刺次数均少于超声旁正中纵切扫描定位组(p组)穿刺成功率和术后腰痛例数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组穿刺情况及术后腰痛发生例数(n=30，)

表2 两组穿刺情况及术后腰痛发生例数(n=30，)

注:与p组比较，*P＜0.05

组别 超声定位时间(min)穿刺时间(min)硬膜外置管困难(例)穿刺次数(次)穿刺成功率(%) 术后腰痛(例)h组 5.2±0.9* 4.8±0.6* 2* 1.8±0.6*100 4 p组6.2±1.6 6.0±1.3 8 2.3±0.7 96.7 3

3 讨论

如今肥胖患者越来越增多，其下腹、盆腔及下肢手术以椎管内麻醉为首选，且术后镇痛也以硬膜外方法为佳。但肥胖患者棘突间隙常触摸不清，有时就连髂棘、棘突等骨性标志也触摸不到，硬膜外穿刺全凭感觉和经验，存在着穿刺困难、误穿血管神经、误入蛛网膜下腔、置管困难等问题，有时进行反复穿刺造成局部损伤、术后腰痛等并发症。硬膜外穿刺点的准确定位成了我们最关心的问题。近些年，随着高分辨率、便携式超声设备的出现，超声技术已广泛应用于神经阻滞麻醉，但超声技术应用于硬膜外穿刺方面的报道较少。

Grau等［1］研究认为，旁正中纵向扫描法声窗宽，可有效地避开椎板，成像效果最佳，适合指导硬膜外穿刺置管。但是Arzola等［5］认为横切法也可提供清晰图像且操作简单更易掌握，加之我们习惯正中入路硬膜外穿刺，故我们选择超声横切扫描定位法。

本研究发现利用超声横切扫描可以获得清晰的椎间隙定位图像。h组超声定位时间、穿刺时间比p组明显缩短且h组较p组试穿次数减少，说明超声横切扫描定位较超声旁正中纵切扫描定位操作更简单，定位更准确。h组硬膜外置管困难例数少于p组说明超声横切扫描定位下穿刺更有利于提高硬膜外导管置入到位率。本研究还显示超声横切扫描定位和超声旁正中纵切扫描定位穿刺成功率相当且不增加并发症发生率。

一名麻醉医生熟悉超声技术只需2 h［2］，而且此技术还具有无创性、无放射污染等优点，适和临床麻醉和教学［3］。超声介入硬膜外穿刺技术分为穿刺前定位和实时引导操作，但实时引导需对探头进行无菌处理，操作过程复杂，因而与穿刺前超声定位相比优势不很大［4］，且在实际的操作过程中，还是以空气/液体阻力消失法确定针尖到达硬膜外腔。所以我们未进行超声实时引导下硬膜外穿刺置管。

综上所述，腰椎超声横切扫描可以为肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位标志，穿刺成功率高，较超声旁正中纵切扫描定位定位硬膜外穿刺准备时间短，穿刺节约时间，试穿次数减少，硬膜外置管容易且不增加并发症发生率，具有较好的临床应用前景，是一项值得推广的技术。

［1］Gran T，Leipoid RW，Horter J，et al.paramedian access to the epidural space:the optimum window for ultrasound imaging.J Clin Anesth，2001，13(3):213-217.

［2］Chen CP，Tang SF，Hsu TC，et al.Ultrasound guidance in Caudal epidural needleplacement. Anesthesiology，2004，101(1):181-184.

［3］金梅，李世忠.超声引导技术在小儿骶管穿刺中的临床应用.实用医学杂志，2011，26(21):3965-3967.

［4］Milling TJ Jr，Rose J，Briggs WM，et al.Randomized controlled clinical trial of point-of-care，limited ultrasonography for trauma in the emergency department:the first sonography outcomes assessment program trial.Crit Care Med，2005，33:1764-1769.

［5］Arzola C，Davies S，Rofaeel A，et al.Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals.Anesth Analg，2007，104(5):1188-1192.