类风湿性关节炎的临床路径管理

于浩

临床路径(clinical pathway，CP)是医院里各学科专业人员，包括临床专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人员等，联合为某一特定的诊断、处置(治疗)而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式，按照一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量［1，2］。我科尝试运用临床路径管理模式针对类风湿性关节炎((rheumatoid arthritis，RA))患者在住院天数、住院费用等指标进行观察、分析，评价类风湿性关节炎的治疗临床路径的实施效果及其应用价值，现介绍如下。

1 临床资料

随机选取2009年3月至2011年3月RA患者作为观察组，2008年1月至2009年1月RA患者作为对照组。纳入标准:符合RA诊断，患者符合1987年美国风湿协病协会(ACR)的分类标准［3］。排除标准:合并肝、心、肾、脑、内分泌系统和造血系统等严重原发性疾病患者;妊娠期、哺乳期女性或近期准备生育的患者没有基础疾病。观察组患者136例，男54例，女82例;年龄17～63岁，平均(40.2±3)岁;病程2个月～18年，平均7年。对照组87例，男36例，女51例，年龄15～61岁，平均(39±3)岁，病程2.5个月～21年，平均8.5年。两组在年龄、性别、疾病种类的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 方法

2.1管理模式 在患者知情同意的基础上，对临床观察组患者实行临床路径化管理;对照组患者则实行现有诊疗流程的管理(传统的医疗护理模式治疗)。对于入院纳入观察组的患者，根据主管医师指导，在医院网络信息中进行标识，由责任护士进行告知患者被纳入临床路径管理中，且签署知情同意书，使患者提前了解预计住院时间和预计费用。责任护士按照预定模式部署护理工作。

2.1.1临床路径的制定和实施 组建临床路径管理小组，由科主任、护士长、主治医师、责任护士共同制定最佳可行的、适合本医院实际的临床路径表。参考卫生部《临床路径2009年版》制定的临床路径表，同时制定变异表。在科内开展全员培训，要求掌握临床路径的工作模式。在医院相关科室的配合下，实现了临床路径的信息化管理工作。临床路径信息系统采用医嘱套餐形式，临床路径表内容大致分为主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作3部分。主要诊疗工作项目有信息采集、完成住院记录、初步诊断和评估、讨论和治疗方案制定及完善等，是患者入院至出院整个流程的诊疗过程，即每天提供的服务、住院的时间以及预期的治疗效果。重点医嘱项目包括:临时医嘱(检验、检查)、长期医嘱(药疗、内治、外治、等;主要护理工作包括对患者的评估、护理措施、健康教育指导、膳食、活动指导等内容。医护人员可按照之前设定好的流程逐天执行。

2.1.2临床路径管理变异情况处理 临床路径毕竟只是一种认为设置和预先安排的医疗治疗护理程序，因此具有一定的主观性，加之患者个体情况不同，对疾病的反应也会有所不同。我们将诊疗过程中出现偏差的现象称为变异［4］。回顾性的临床路径相关信息是进行变异分析的源泉，而信息系统是收集这些信息的有效途径［5］。利用信息系统执行临床路径，能够对路径标准之外的诊疗行为做出预估和警示，包括住院天数、费用等，有效地减少因医护人员疏忽造成的不必要的变异。对出现变异的患者，网络信息会在变异的当天自动提示要求填写变异的原因。主管医生及责任护士负责详细地填写变异名称和原因。科室临床路径小组组织收集变异情况，分析变异发生的原因，促进临床路径的持续完善。变异的记录应当真实、准确、简明。

2.2评价指标 采用住院天数、住院费用、并发症、患者满意度及护士专科疾病健康知识考核得分作为评价指标。满意度调查结果采用我院医德医风调查表获得数据。实施临床路径前，护士健康宣教知识水平采取全科护士专科疾病健康知识考核分。

2.3统计学方法 数据统计处理应用SPSS 9.1软件包，采用两独立样本t检验、χ2检验。数据以均数±标准差(s)表示。

3 结果与分析

由表1可以知实施临床路径管理后观察组患者在住院天数、住院费用、并发症发生率、患者满意度等方面优于对照组(P＜0.01)。护士健康宣教知识水平:实施临床路径前得分(87.93±1.76)分，实施后得分(94.36±2.01)，P ＜0.05。观察组与对照组患者相比，在住院时间上缩短、并发症减少、好转率增加，表明临床路径管理的实施可以从总体上提高治疗RA的疗效，也就为患者在治疗上获得满意度大大提高。另外更主要的是通过临床路径管理，RA患者的住院费用较传统医疗护理模式下的费用大大降低，减轻了患者负担，也为患者满意度增添了分数，减少和降低了医患矛盾发生的几率，促进了医患和谐。同时，护士健康宣教水平较以往也有了很大的提高，为医院整体发展和提高增加了实力。

表1 观察组与对照组患者相关指标比较(s)

表1 观察组与对照组患者相关指标比较(s)

组别 例数(n)住院天数(d)住院费用(元)好转(%)并发症发生率(%)患者满意度(%)87 14.2±1.78 4521.33±237.81 82.51 3.2 89.28观察组 136 11.35±2.11 4024.70±312.53 94.32 1.7 97.53对照组

4 小结

通过临床路径管理对RA患者进行标准、最优化的治疗可知，不但可以整体上提高疗效，减少并发症，尤其是可以减轻患者医疗费用负担，获得医患关系的最佳效益。然而，其中的变异使得临床路径管理的实施并非一帆风顺。诸如，患者缺乏对RA的深刻认识，只着眼于短暂的病情缓解，迫切于病痛的迅速消失，不能很好地与医护人员合作，导致一些医护项目不能顺利实施。对于久患RA的患者来说，长期使用抗类风湿药物，对身体的不良反应明显，加之体质差异较大，需要复查频率较高，故而不同的患者所用于预防并发症或治疗并发症的费用及时间都会增加，从而延长治疗时间和增加住院费用。我们须认识到，在临床中很多RA患者并非单一病种，经常伴有其他一些疾病，这就成为完全大范围推广使用临床路径管理的瓶颈和难点。同时，临床路径中的可选择检查项目，在当前付费模式及成本核算单一的条件下，可能为增加没有必要的费用提供“依据”。

［1］鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用.国外医学医院管理分册，1996，13(2):61-63.

［2］曾波涛，许婷婷.临床路径在单病种质量和费用管理中的应用.中国医院管理，2006，26(7):40-42.

［3］Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1988，31(3):315-324.

［4］刘迎春，郭放，王玉梅，等.单病种护理管理临床路径应用中的变异分析与干预措施.护理研究，2011，25(6):1572-1573.

［5］董军，李军.临床路径信息系统设计与应用.中国卫生质量管理，2007，14(2):67-69，72.