中国烧伤液体复苏公式改良应用

张宏 胡强 吴庆云

1970年，我国烧伤界前辈总结多年临床救治经验，提出了中国烧伤休克复苏补液估算公式(简称中国复苏公式)［1］，推动了我国大面积烧伤救治技术的进步。随着烧伤休克理论研究的深入和监测手段的改进，临床救治技术不断提高，对液体复苏输液的量、速度和公式自身的操作性等提出诸多不同见解，其中以伤后第1个24 h的补液量和输液速度争议为最大。对63例大面积烧伤参考中国复苏公式估算补液量，对输液速度、方式方法进行改进，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组63例，其中男56例，女7例;年龄21～52岁，平均 34.6岁;烧伤总面积 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。伤后至入院时间1.5～3 h，平均为2.1 h。63例入院时临床均表现有少尿或无尿，其中59例有不同程度血压下降，其余4例为代偿性休克。

1.2输液方法

1.2.1静脉通路 建立双静脉通道;其一作为电解质和胶体液(简称晶、胶体)补给通道，另一用于补给葡萄糖溶液和其他治疗药物;以微量泵调控补给。

1.2.2晶、胶体补给 参考我国烧伤液体复苏补液估算公式计算第1个24 h晶、胶体补液总量;复苏前12 h，由主任医师、副主任医师和主治医师各1名共同判断患者对临床治疗的反应，每小时调整晶、胶体的量与输液速度;剩余量在后12 h匀速补给。

1.2.3水分补给 基础水分为10%葡萄糖溶液，总量为2400 ml/d;用微量泵以100 ml/h匀速补给;在复苏开始前数小时为150 ml/h，以追加补给累计丢失量。

2 结果

2.1晶、胶体补给量 第一个24 h补给晶、胶体总量为8005 ml，各时段补给量见表1。复苏开始后的前4～5 h为快速输液时段，其中第1 h占全天总量的11.99%，第2 h占9.89%，第3 h为9.02%;前3 h补液总量占30.91%。至伤后第6 h占41.97%，8 h占54.90%，12 h占70.02%，后12 h占29.98%。伤后前12 h补液速度逐渐递减，后12 h为匀速补给。

表1 各时段晶、胶体输液量

表2 四个时段晶、胶体输液量

2.2晶、胶体比例 以每6 h划分1个时间段分析，各时段晶、胶体输入量见表2。胶体多于伤后4 h后开始补给，第1个6 h胶体补充较少，其后晶体与胶体比例为1.25～1.4∶1;其总体比例为1.91∶1。

2.3预后 全部病例均平稳度过休克期。治愈57例，占90.48%;6例死于感染和内脏并发症。

3 讨论

3.1补液量 烧伤休克复苏是一个老课题，其补液量的争议由来已久。1952年美国Evans等［2］提出，烧伤后第1个24 h晶、胶体补给量各为1 ml/kg·1%TBSA，另加基础水分2000 ml。1968 年Baxter等［3］提出Parkland公式，第1个24 h补给乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA。2002年304医院［4］提出，第1个24 h晶、胶体各为0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加水分3000 ml;其补液总量达到2.6～3.oml/kg·1%TBSA。2005年第三军医大学［5］提出延迟复苏补液公式，伤后第1个24 h晶、胶体量为2.6 ml/kg·1%TBSA，另加水分2000 ml。上述公式补液估算量相差很大，在长期临床实践中使数以万计的大面积烧伤复苏救治成功，提示烧伤休克期在补液量达到一定程度后，患者可以耐受一定范围的液体量的波动。本组资料参考中国复苏公式，晶、胶体1.5 ml/kg·1%TBSA，晶、胶体比例接近2∶1，而输液速度、水分补给方法等不同，复苏效果满意，也说明补液量只是大面积烧伤液体复苏的一个方面，其输液速度、方式方法对休克的成功复苏也同等重要。

3.2输液速度 国内、外烧伤复苏公式本身仅解决补液的量;为解决输液速度问题，均采用了二段式补液，前8 h补给全天总量的一半，余量由后16 h匀速补给。表面上对输液速度进行了量化，实际上因患者伤后不能立即入院或接受补液治疗，以致临床出现公式操作不能和对输液速度或输液方法的不同理解，进而导致复苏效果的差异。一是按时间补差法理解公式，伤后前8 h的估算量在伤后8 h内补给。按此种方法实施补液，如患者伤后2 h入院，在继后6 h输入全天量的半量可能无问题;若伤后6 h入院，在2 h内输入全天量的半量，可能发生水过载，并发肺水肿、脑水肿、全身水肿，甚至致死。二是按时间后延法计算，即以复苏开始计时。此法，前者在伤后10 h输入全天量的半量，而后者至伤后第14 h才能输入全天量的半量;出现同等伤情、不同入院时间在等同治疗时间段内入院早者输入量多，入院晚者输入量少，这与入院晚者本应多补液的临床实际情况不符。

304医院［4］提出伤后3～4 h内输入全天总量的30%，前8 h输入全天量的60～65%。由于患者入院时间和累积丢失量不明，实际上并未指明补液速度，但其前8 h的补液量超过全天的半量。第三军医大学［5］延迟复苏输液，在严密监测血流动力学指标情况下，复苏前2 h补给第1个24 h液体总量的一半，另一半于余下时间均匀输入。吴小云等［6］报道运用第三军医大学延迟复苏补液公式救治152例，入院后2 h内实际补液量占第1个24 h计算总量的40%，加上入院前输液量，实际上占50%左右。可能因该组病例大面积烧伤例数较少，未发生水过载现象。大面烧伤第1个24 h补液总量可超过10000 ml，在2 h内输液量接近总血容量存在诸多风险。本组资料以复苏开始时间计算补液量，前12 h输液速度递减，后12 h匀速补给。复苏第1、2、3 h补给晶、胶体分别约占全天总量的12%、10%和9%;至伤后第6 h补液量超过全天总量的40%，第8 h占55%，第12 h为70%，后12 h约占30%。如按补液总量10000 ml/d计，第1 h补液总量(电解质+水分)约占血容量的20% ～25%，可有效地防治休克，降低水过载风险，较好地解决了输液速度控制问题。

此外，葡萄糖溶液匀速补给主要基于二方面考虑。其一是大面积烧伤休克期，机体处于失代偿状态，过长时间给予一种成分液体，虽然总量没有变化，但可加重血浆渗透压和内环境异常，增加机体代偿负荷，影响复苏效果。其二，烧伤应激、疼痛刺激、体液渗出、细胞代谢紊乱等原因致机体迅速处于急性营养不良状态，间歇式输注葡萄糖溶液使机体“供能-乏能”时断时续，不利于改善代谢异常，甚或加重能量代谢紊乱，均匀补充能量有助于改善能量代谢和稳定内环境。

多年来，我们过多地把精力集中在休克复苏的补液量上，其输液速度、方式方法对休克复苏的影响应引起重视。

［1］第三军医大学烧伤防治研究协作组.烧伤治疗学.1版.北京:人民卫生出版社，1977:104-119.

［2］Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］郭振荣，盛志勇，柴家科，等.烧伤休克防治措施的改进.感染、炎症、修复，2002，3(4):195.

［5］黄跃生.深入研究烧伤休克及缺血缺氧损害的细胞分子机制.中华烧伤杂志，2005，21(5):324-325.

［6］吴小云，张国兴，李菊成，等.烧伤延迟复苏快速输液治疗体会.中华烧伤杂志，2004，20(2):75.