血凝酶治疗脑出血早期血肿的临床研究

何允兰

脑血管病是老年人常见的多发病之一，在我国年发病率为217/10万，占死因的第一、二位。脑出血(ICH)占全部脑卒中的20%～30%，死亡率高。发病率及死亡率随年龄的增大而升高，常留有不同程度的瘫痪、失语和智能障碍等表现。2008年1月至2010年9月，我们应用血凝酶治疗脑出血早期血肿取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均为2008年1月至2010年9月全部住院患者，排除自动出院、锥颅微创手术及外科手术病例。入选92例，均符合全国第四届脑血管会议关于脑出血的诊断标准，全部经CT检查，按格拉斯昏迷评分，均为发病12 h入院，出血量小于30 ml。随机分成两组，治疗组46例，男32例，女14例，年龄40～75岁，平均(65.58±9.68)岁，出血部位基底节34例，丘脑4例，脑叶4例、小脑3例，桥脑1例。意识清醒22例、嗜睡10例，昏睡6例，浅昏迷5例，深昏迷3例。对照组46例，男33例，女13例，年龄43～72岁，平均年龄(61.17±11.35)岁，既往史、发病至入院时间、病情、病程、出血部位、出血量、病前身体状况、ICH危险因素、神经功能缺损评分分值，格拉斯昏迷评分等与治疗组相似，经统计学处理，差异不明显(P＞0.05)有可比性。

1.1.1 脑出血血肿量计算方法 计算血肿量(长轴×短轴×层面数×1/2)根据多田氏公式计算;继续出血的诊断标准按Brott标准，将先后两次CT血肿体积比较，体积扩大33%者诊断为继续出血。

1.1.2 实验室检查 治疗前后全部查血凝分析、血、尿常规、肝、肾功能、电解质及心电图。

1.1.3 观察指标 总有效率、临床治愈率、再出血率、并发病(特别是应激性溃疡)、死亡率、临床神经功能缺损评分指标、血凝分析情况及血凝酶药理作用、毒副作用。

1.1.4 统计学方法 临床神经功能缺损评分用均数±标准差表示，组间比较用t和χ2检验。

1.2 方法 两组患者均给绝对卧床休息，脱水降颅压，血压调整在150～160/90～100 mm Hg以下，血压高于220/120 mm Hg时，应逐渐平稳降压，不能降过快过低，应用钙离子拮抗剂，维持水电解质、酸碱代谢平衡，镇静，保持大小便通畅，预防并发症及支持营养等。治疗组在常规治疗基础上给血凝酶1U静脉推注、随即1U肌内注射(蓬莱诺康药业有限公司)，对照组应用一般止血药(止血敏2.0，止血芳酸0.4加液体静脉滴注)。

两组均密切观察患者的临床表现，监测患者的心率、呼吸频率、血氧饱和度，每2～4 h测血压一次，血压偏高及不稳定者，每小时测血压一次。结合有关影像等结果，详细记载有无继续出血以及继续出血的时间、出血的部位、相关因素，并结合临床实施相应的护理措施。

1.3 疗效评定 a.于治疗前和治疗后第1、7、14、21天，根据1998年全国脑血管病会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准对患者进行评分。b.按神经功能缺损程度评分标准及改良爱丁堡与斯堪的纳维也纳维亚研究组日常生活能力缺陷程度进行评分疗效判定标准。①基本痊愈:功能缺损评分减少91% ～100%，病残程度0级。②显著进步:功能缺损评分减少46% ～90%，病残程度1～3级。③进步:功能缺损评分减少18% ～45%，病残程度4～5级。④无变化:功能缺损评分减少18%以内。⑤恶化:功能缺损评分增加18%以上。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损评分有显著差异性(P＜0.05)(见表1)。

2.2 治疗结果 治疗组总有效率98.13(%)，死亡率1例;对照组总有效率65.23(%)，死亡率3例，两组比较有显著差异性(P＜0.05)(见表2)。

2.3 治疗组46例中再出血2例(4.35%)，无消化道出血病例，对照组中再出血7例(15.22%)，并发消化道出血5例(10.87%)，有显著差异。

2.4 治疗前后血凝分析，用药后血凝酶组部分血凝活酶时间(APTT)凝血酶时间(TT)，凝血酶原时间(PT)均轻度延长，但与治疗前比无显著差异性(P＜0.05)，对照组与治疗前相比，明显延长(P＜0.05)。两组患者用药后纤维蛋白原定量(FIB)与治疗相比均明显减少(P＜0.05)，两组治疗后血小板均无明显变化。治疗后随访3个月，治疗组无一例出现脑梗死及其他并发症。见表3。

表1 两组治疗前后神经功能缺损评分(，min)

表1 两组治疗前后神经功能缺损评分(，min)

注:与对照组比较△P＞0.05与对照组比较※P＜0.05

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表2 两组治疗结果比较(例，%)

表3 两组患者用药前、用药后凝血指标的变化

3 讨论

脑出血(ICH)是发病率、死亡率、致残率都很高的疾病，以往认为脑出血会在数分钟内停止，目前，随着CT广泛应用，对脑出血进行动态观测，早期血肿扩大并不少见，Brott等报道脑出血早期血肿扩大的103例中至少有38%的患者在发病后24内血肿扩大，多数再出血患者于3～4 h内病情加重。Kazui等研究发现，血肿扩大的发生率在超急性期最高，但也偶见于发病6 h后。国内近年来利用头颅CT对脑出血进行动态观察，发现20% ～40%患者在病后24 h内血肿仍继续扩大，为活动性出血或中期再出血。因此发病早期进行止血治疗有可能阻止继续出血，减少出血量，改善预后。治疗组病例中于发病时间窗4 h内用药时间最好。

血凝酶-巴曲亭，是从巴西矛头蝮蛇毒中提取精制而成的一种酶性止血剂，有两种活性成分:矛头蝮蛇巴曲酶和磷脂依赖性凝血因子X激活物(FXA)。矛头蝮蛇巴曲酶作用于纤维蛋白原，使之释放出纤维蛋白肽A，并生成可溶性的纤维蛋白I单位。在矛头蝮蛇巴曲酶的持续作用下，血管破损口处的可溶性纤维蛋白I单位聚合成纤维蛋白I多聚体，后者能促进血管破损处血小板聚集，加速血小板血栓形成，从而促进血管破损处的初期止血效应。FXA与血管破损处暴露血小板磷脂反应表面结合，把凝血因子X激活后成Xa，后者与Ca2+、凝血因子形成复合物(凝血酶原激活物)，共同作用激活凝血酶原，促进血管破损处的凝血酶的形成。凝血酶同时激活凝血因子使纤维蛋白单体形成难溶性的纤维蛋白丝，并交织成网，网罗血细胞加固初期止血效应，血凝酶仅在血管破损部位止血，在正常血管内无凝血作用。本研究将血凝酶用于脑出血早期血肿的治疗，观察其有效性及安全性。结果表明:治疗组46例中总有效率(89.13%)，再出血2例(4.35%，血压均小于160/110 mm Hg)，无消化道出血病例，死亡1例;对照组46例中总有效率(65.23%)，再出血7例(15.22%，其中3例血压均大于160/110 mm Hg)，并发消化道出血5例(10.87%)，死亡3例;两组比较有显著差异性(P＜0.05)。临床报道血凝酶偶有过敏样反应，可按一般过敏处理，治疗组46例均未发生明显的毒副作用，无消化道出血病例。临床上主要用于治疗出血性疾病或出血状态，可缩短患者的出血时间，减少出血量［1］。血凝酶具有良好的止血效果，有利于血肿的减少，控制再出血，不影响患者血凝功能，不会增加血栓形成危险，减少了患者住院天数，同时具有良好的社会和经济效益。并具有应用方便，副作用小，经济实用优点，值得临床推广使用。

［1］朱明炜，曹金铎，等.蛇毒凝血酶在腹部手术中的止血作用以及对凝血功能的影响.中华外科杂志，2002，40(8):581-584.