氯吡格雷联合前列地尔治疗急性脑梗死的临床疗效观察

庹军

急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占脑卒中的60%～8 0%［1］。脑梗死具有较高的患病率、致残率和致死率。抗血小板是脑梗死急性期主要的干预措施之一，多个大型的临床试验证实抗血小板治疗能显著降低随访期末的病死率和致残率，减少二次卒中，只是轻度增加症状性颅内出血的风险。氯吡格雷是一种新型的血小板高聚集抑制剂，被广泛用于急性缺血性脑梗死的治疗。前列地尔脂微球载体制剂具有靶向扩张病变和痉挛的血管、抑制血小板聚集等药理作用。除抗血小板聚集作用外，有研究显示氯吡格雷可降低急性脑梗死患者血清C反应蛋白水平，有利于减轻炎症反应，改善梗死部位缺血和缺氧状态［2］。前列地尔具有显著的扩张血管和抑制血小板等作用，曾被证明是治疗末梢循环障碍的有效化学物质，近来更有研究表明应用该药静脉注射对颈动脉斑块具有良好的治疗作用［3］。本研究分析了2008～2 01 0年间在我院就诊的急性脑梗死患者，对其应用氯吡格雷联合前列地尔治疗，并与常规的治疗方法比较，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2008～2 01 0年在我院住院治疗的的急性脑梗死患者60例，所有患者均符合1 9 9 5年全国第四届脑血管病学术会议的有关诊断标准［4］。其中男3 7例，女2 3例；年龄4 5～8 0岁，平均年龄（6 2±1 8）岁；发病时间为2～2 4 h，平均（1 3±4）h；其中伴有糖尿病1 1例、高血压病1 0例、冠心病8例。

1.2 纳入标准与分组方法

所有患者均符合以下标准:①经CT/M R I检查排除颅内出血、脑肿瘤及其他类似卒中的疾病；②血小板＞100×109/L，凝血常规APTT、PT、TT时间正常，INR≤1.5；③3个月内无脑外伤、卒中或者心肌梗死者除外；④近1个月无手术或者出血等可能导致难以控制的出血性疾病；⑤患者或家属对研究知情同意。排除1周内有过腰椎穿刺史或者不可压迫部位的动脉穿刺史者除外；严重心肝肾功能不全者除外；严重高血压者(200/120mmHg以上)。60例患者采用随机数字表法随机分为两组，治疗组30例，和对照组30例。两组患者的各项评价指标具有可比性。

1.3 治疗方法

治疗组采用口服氯吡格雷片75mg每日1次，前列地尔注射液10μg每日静注1次，疗程14d。对照组选用阿司匹林150mg每日1次口服，疗程14d。两组患者的基础治疗为银杏叶提取物注射液20mL、胞二林胆碱注射液0.5g每日静滴一次，并根据患者病情，酌情选用甘露醇、速尿及其他对症支持疗法。治疗过程中检测患者血糖、肝肾功能和电解质，心电图和心肌酶谱，全血细胞计数（包括血小板计数），凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）等。

1.4 观察指标

神经功能评分采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)［5］，由两名高年资医师独立评估。生化指标有通过血小板聚集色源分析仪以光度比浊法测定ADP诱导的最大血小板聚集率，酶联免疫吸附法测定白细胞介素6，发色底物法测定组织型纤溶酶原激活物及其抑制物活性等。

1.5 统计方法

采用SPSS11.5统计软件包进行分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示，连续性变量资料两组差异比较采用t检验，离散型变量采用x2检验。检验水平α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能评分

治疗组30例均完成随访，对照组29例完成随访，有1例脱落，因为转入其他医院治疗，无法获取其数据，最终未纳入分析。治疗2周后，美国国立卫生研究院卒中量表评分治疗组平均得分（2.01±0.98），对照组平均得分（4.87±1.52），两组比较有统计学意义（P=0.001）。治疗组患者的平均住院时间为（20.41±6.95）d，明显短于对照组的（25.71±8.3）d（P＜0.05)。对脑梗死疾病进展中一些重要的实验室生物学指标显示出一定的疗效。但本研究未评估长期疗效，结局指标均为中间指标，没有选择终点指标。神经功能评分和实验室生物学指标与脑梗死最终转归的关系还需进一步明确。张江等［8］对441例急性脑梗死患者进行Logistic回归分析后认为NIHSS评分与预后密切，王荣桂等［9］认为C反应蛋白也可作为脑梗死预后的预测因子。所以本院虽随访期较短，但也可作为长期疗效的预测。此外，虽然前列地尔用药剂量过大会出现发热、皮疹、注射部位疼痛和血管刺激症状等不良反应，但本研究仅2例出现皮肤灼热、皮疹，且症状相对较轻。

综上所述，氯吡格雷联合前列地尔治疗急性脑梗死近期疗效

表1 两组实验室生化指标比较（±s）

表1 两组实验室生化指标比较（±s）

组别 IL-6（pg/ml） TNF-α(ng/ml) CRP（mg/L） 血小板采集率（%） 组织纤溶酶原激活物 组织纤溶酶原激活物抑制物治疗组 43.3±15.5 1.84±0.10 2.93±1.16 39.89±13.02 0.61±0.11 0.92±0.12对照组 62.3±20.5 2.03±0.18 3.38±2.08 57.53±10.58 0.43±0.07 1.11±0.14 t值 3.14 4.73 1.65 5.26 1.68 0.89 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 实验室生化指标比较

两组治疗前后组内比较IL-6、TNF-α、C反应蛋白、血小板采集率、组织纤溶酶原激活物、组织纤溶酶原激活物抑制物均发生显著改变，差异具有统计学意义。组织型纤溶酶原激活物及其抑制物活性治疗组治疗后较治疗前有明显改变，对照组治疗前后比较改变无统计学意义。治疗后两组比较，IL-6、TNF-α、C反应蛋白、血小板采集率、组织纤溶酶原激活物、均发生明显改变，差异有统计学意义。见表1。

2.3 不良事件

两组在治疗过程中均无脑出血和消化道出血倾向，治疗组发生轻度腹泻2例，皮肤灼热、皮疹2例，鼻黏膜出血1例，牙龈出血1例，无因副反应而脱落者，经对症处理后好转。

3 讨论

脑梗死即是各种原因引起的脑动脉管腔内血栓形成，导致相应供血区脑组织缺血坏死。其中心区域供血停止5min后，脑细胞即发生不可逆的缺血性坏死。但周围区域因侧支循环的作用，脑细胞膜仍保持完整，该区域为缺血性半暗带。脑梗死治疗的关键在于积极抑制血小板聚集从而抑制血栓的再形成，其次尽最大可能增加固有的相对微弱的侧支循环的血液供应量，以及设法促进脑组织尽快产生新的血管而建立新的侧支循环。所以目前，脑梗死治疗的基本原则是首先快速恢复脑血流量，如采取溶栓、抗凝、减轻脑水肿、扩血管等方法，其次是限制脑的进一步损伤，保存缺血而尚未坏死的脑组织，并防止并发症的发生［1］。前列地尔治疗脑梗死可以防止缺血和进一步血栓形成，李惠允等认为前列地尔可可降低血浆TNF-α，有效改善神经功能。宋金森等［6］认为氯吡格雷在阿司匹林治疗的基础上氯吡格雷组与阿司匹林组对C反应蛋白和血小板聚集率均有明确的抑制作用，但氯吡格雷组优于阿司匹林组，同时氯吡格雷组的临床有效率明显高于阿司匹林组，而阿司匹林组出现不良反应的发生率高于氯吡格雷组。有研究显示，前列地尔联合奥扎格雷疗效确切，且安全方便［7］。

本研究结果显示，对急性脑梗死患者联合应用氯吡格雷与前列地尔，能明显改善患者的美国国立卫生研究院卒中量表评分，较好，安全性好。但仍需要大样本临床试验进一步证实其远期疗效。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中国临床医生，2011，39(3)：67-73.

［2］刘新平，郭鹏，朱海生，等.氯吡格雷对急性脑梗死患者血清高敏感C反应蛋白的影响［J］.中风与神经疾病杂志，2008，25(3):356-358.

［3］解旭东，冀风云，王婷，等.前列地尔治疗急性脑梗死［J］.中国新药与临床杂志，2002，21(2):71-73.

［4］吴逊.全国第四届脑血管病学术会议纪要［J］.卒中与神经疾病，1997，4(2):105-109.

［5］美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)简介［J］.临床荟萃，2009，24(8):685.

［6］宋金森，张风祥，姚惠凤.氯吡格雷治疗急性脑梗死42例临床分析［J］.山东医药，2007，47(23):32-33.

［7］夏正亚，高阳.前列地尔联合奥扎格雷治疗急性脑梗塞疗效观察［J］.中国实用医药，2007，2(7):21-22.

［8］张江，王大力，彭延波，等.7种评分与急性脑梗死近期预后的相关性研究［J］.山东医药，2011，51(36)：34-36.

［9］王荣桂，李瑶宣，蔺心敬，等.急性脑梗死患者的临床预测因子分析［J］.山东医药，2011，51(25)：3-5.