旋转松动法用于围绝经期及绝经后取器困难40例观察

王旭葵 麻明号

放置宫内绝育器(IUD)是目前妇女采用的最主要节育措施，具有简便、经济、可逆、长效等特点。目前，中国约有8000万以上的育龄妇女使用［1］，但放置宫内节育器也存在一定的并发症。如环移位、嵌顿、异位等。特别是围绝经期及绝经后子宫萎缩、宫颈坚韧及环老化等，以致取环困难，甚至断环残留或取环失败等。给患者带来了一定的痛苦和精神负担。我院于2006年7月至2008年6月对围绝经期及绝经后取器困难的40例患者采用旋转松动法施术，一次性取器成功率达100%，效果满意，无并发症发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2006年7月至2008年6月在我院就诊的围绝经期及绝经后以各种原因拟取宫内节育器，术中发现取器困难妇女40例作为试验组(A组)，采用旋转松动法为试验组施术;回顾性随机抽取2004年1月至2006年6月同类患者40例为对照组，对照组采用传统的剪断抽丝法施术。

1.2 一般情况 试验组(A组)平均年龄为51岁;对照组(B组)平均年龄为50岁;A组平均上环年限为17年，B组平均上环年限为19年;A组绝经年限平均值为2.5年，B组绝经年限平均值为3年;两组进行t检验，结果显示在年龄、上环年限和绝经年限上两组患者均无显著差异(P＞0.05)。因此两组采取不同方法取环成功率具有可比性。此外所有受术者经询问病史及全面检查，无取环禁忌证。

1.3 相关指征与方法 围绝经期是指女性在年龄40岁左右开始出现内分泌、生物学变化及临床表现至停经后12个月内。主要表现是月经不规则和停经［2］。本文围绝经期患者取器的指征是合并异常子宫出血。

所有受术者术前常规B超检查，了解环类型、位置及与子宫关系。然后常规消毒、铺巾。妇检了解子宫情况。用探条探查宫颈，如有宫颈粘连者，用锐器分离粘连组织，适当扩张宫颈后，继续用探条探查宫腔及环位置。如环嵌顿先用刮匙刮节育环表面的沉积组织，使环部分暴露于宫腔。A组采用旋转松动法，即用取环勾钩住暴露于宫腔的环端。按顺时针方向轻轻旋转1～2周，使环充分松动，脱离子宫肌层，然后完整取出。B组采用传统剪断抽丝法，则用取环勾钩住暴露于宫腔的环端。然后轻轻往外牵拉。如环粘连较紧，将环部分拉出宫颈外口，采用剪断抽丝法取出。如果是T型环或母体乐下移，伴纵臂部分嵌入宫颈管时，用普通取环勾很难钩住和牵拉，可用长弯钳夹住纵臂销向内推旋转后可顺利取出。

2 结果

2.1 一次性取环成功率 A组旋转松动法一次性取环成功率达100%，B组传统剪断抽丝法一次性取环成功率达75%，10例(25%)患者因宫内节育环部分嵌顿合并宫颈坚韧、宫口紧无法将宫内节育环拉出宫颈外口，以致第一次取环失败，第二次用2%利多卡因5 ml加阿托品0.5 mg于宫颈3点和9点钟处注射。行宫颈旁神经阻滞麻醉后，用宫颈扩张器逐号扩张宫颈，在B超指导下，用刮匙搔刮节育环表面的内膜组织，然后用取环勾钩住暴露于宫腔的环端，牵拉到宫颈外口，采用剪断抽丝法完成手术。

2.2 取环困难原因 通常围绝经期和绝经后妇女取环困难的原因包括宫颈粘连、环嵌顿、环尾丝入宫腔、环粘连等，利用χ2检验分析A、B两组患者取环困难原因，结果显示两组患者取环困难无显著差异(P＞0.05)。其中由于环嵌顿导致取环困难的最多(A组65%，B组67.5%);其次是宫颈粘连，环尾丝入宫腔、环粘连相对较少。

2.3 取出宫内节育器类型 两组患者宫内节育器的类型有金属单环、宫型环、T型环、爱母环和母体乐。其中使用金属单环患者最多(A组为62.5%，B组为65%)，其次为宫型环、T型环、爱母环和母体乐。将两组患者使用的宫内节育环类型进行χ2分析，结果显示两组患者使用节育环的类型不存在显示差异(P＞0.05)。

2.4 一次性取环成功率比较 A组采取旋转松动法，40例患者全部一次性取环成功，成功率达100%;B组采取传统的剪断抽丝法，40例患者有30例一次性取环成功，成功率为75%，而其余10例需要第二次借助麻醉及B超指导下方完成手术。对两组患者一次性取环成功率进行χ2分析，结果显示，两组患者存在显著差异(P＜0.01)。见表4。

表1 两组患者年龄、上环年限、绝经年限差异分析

表2 取出宫内节育环情况(取环困难原因分析)

表3 取出宫内节育器类型

表4 一次性取环成功率比较

3 讨论

宫内节育器(IUD)是安全、有效的长期避孕措施，但尚存在一定的副作用，如出血、环异位等。尤其围绝经期及绝经后，即出现生殖及内分泌功能的减退。后者主要表现为雌、孕激素水平下降，从而导致生殖器官萎缩，表现为子宫体积缩小，宫腔及宫颈管狭窄。因而可能促发宫内节育器嵌顿。宫颈组织硬韧、容受性下降、甚至粘连［3］。Mikinlag前瞻性研究指出，从近绝经期起至绝经后一年，血 E2急剧下降至110Pmol/L，此后缓慢下降至绝经后4年，达80 Pmol/L以下，说明子宫的萎缩在绝经之前已经开始，先呈较快的速度，之后缓慢下降，并趋于稳定［2］。由于子宫萎缩，宫颈阻力增加，加上延期取环。如本文A组绝经2～10年以上有15例，B组有14例，环老化情况严重，导致取器困难，甚至断环残留或取环失败。因此子宫萎缩，特别是子宫颈萎缩合并宫内节育器嵌顿、宫颈粘连等是该阶段患者取环困难的主要原因。多数节育器部分嵌顿系在取器困难时发现的［4］。本文A、B两组因宫内节育环嵌顿所致的取器困难分别为65%和67.5%。两组比较无显著性差异(P＞0.05)。A组采服旋转松动法在充分扩宫的情况下，通过旋转使环松动，与子宫肌层脱离，同时使环体扭转变长、变小、环薄弱点因扭成一团而变稳，便于取出，不易断环残留，一次性取环成功率达100%，无并发症发生，患者无痛苦。B组采用传统剪断抽丝法，由于事先无旋转松动，而直接强行牵拉，使环体变形而不变小，仍以较大的形状通过宫颈口，致使宫颈阻力大，牵拉困难，如果宫颈较松动时可勉强牵拉到宫颈口外，采用剪断抽丝法一次性完成手术。如宫颈较紧、坚韧无法牵拉出宫颈外口，以致部分取环失败。需第二次借助利多卡因加阿托品宫颈旁神经阻滞麻醉，并充分扩张宫颈，在B超指导下完成手术。同时在牵拉过程中如果强行牵拉或用力不均，易导致环薄弱点断环残留或损伤子宫肌层，发生并发症，增加患者痛苦。B组一次性取器成功率75%，而25%需要第二次借助麻醉及B超指导下方完成手术。表2、表3表明A、B两组在导致取环困难的因素比较差异无统计学意义，而在同等的条件下，A、B两组一次性取器成功率存在显著差异(P＜0.01)。因此我们认为旋转松动法用于围绝经期及绝经后取器困难患者，效果满意，明显优于传统的剪断抽丝法，并且简便、安全、有效，无需特殊设备，并发症少，患者无痛苦，乐于接受。

［1］ 罗晓青，傅凤鸣.放置宫内节育器的远期安全性.实用妇产科杂志，2003，19(6):330.

［2］ 曹泽毅.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999:1165-2382.

［3］ 张红霞，冯力民，王稚晖，等.围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析，实用妇产科杂志，2003，19(3):182.

［4］ 南秀牌，吴明辉.宫内节育器移位、异位的诊治与预防.实用妇产科学杂志，2003，19(6):329.