宫腔镜联合B超下行输卵管插管通液治疗不育症

刘敏 张富青 徐广立 李静

不育症是影响夫妻双方身心健康的世界性问题，育龄期约有8%的夫妇面临不育症的困扰［1］，输卵管性不孕占女性不孕症的20% ～50%，本文给予输卵管造影显示输卵管间质部梗阻或输卵管通而不畅的患者行B超监护下输卵管插管通液，寻求简便、有效、安全、经济的解决输卵管间质部梗阻或通而不畅的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年9月至2009年6月行输卵管造影术(HSG)提示输卵管间质部梗阻或输卵管通而不畅的不育症患者，月经规则，有排卵，男方精液检查基本正常;同时排除结核，并完成术后1～2年随访患者197例，年龄21～40岁，平均30.1岁。不孕年限1～11年，平均4.2年。原发不孕96例(48.7%)，继发不孕101例(51.3%)，因为继发不孕患者有曾经宫外孕病史切除患侧输卵管，故共有391条输卵管。

1.2 方法

1.2.1 B超监护下宫腔镜检查及宫腔镜下插管通液 月经干净2～7 d，采用奥林巴斯宫腔镜，膨宫机1105CE094型，光源GRL-1型，膨宫介质用5% 葡萄糖液，膨宫压力维持在13～15 kpa，水流速度 200 ～ 300 ml/min［2］。置镜观察宫腔全貌、宫底、子宫四壁、双侧宫角及输卵管开口，将医用宫腔镜导管经操作孔插入至输卵管开口处2～5 mm，注入含少许亚甲蓝液液，若可通入，再注入由生理盐水20 ml，地塞米松5 mg，庆大霉素8万u，糜蛋白酶4000 u配制的治疗液10～20 ml［3］，退出宫腔镜时观察宫颈。术前术后B超检查子宫直肠陷凹有无液体。

1.2.2 输卵管通畅度判断标 ①通畅:注药完全无阻力，推注无回流，患者无腹痛，B超观察子宫直肠窝内有积液，双附件无液区;②通而不畅:注药稍有阻力，或随着注药压力增加，阻力逐渐减小，液体无回流或部分回流，B超观察子宫直肠窝内有积液，双附件无液区;③梗阻:注药阻力大，液体无法注入，或液体注入后大部分回流，B超观察子宫直肠窝内无积液或有少许积液。④积水:注药最初无阻力或稍有阻力，随着注药增多，压力逐渐增大，并出现亚甲蓝夜反流，术后B超提示附件区有积液。对注药有阻力者，可对每侧输卵管再加压推注药10～20 ml，以分离输卵管腔内粘连。注药期间观察患者的反应，如疼痛难忍，则应停止推注。

1.2.3 术中及术后处理 术中如发现子宫内膜息肉、子宫内膜不规则增厚、宫腔粘连则行诊刮术送病理检查或宫腔粘连分离术，如发现息肉较大、较多根部难以去除或发现子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔、子宫壁间内突肌瘤或严重宫腔粘连等则择期行宫腔镜电切术，行宫腔镜电切手术时注意保护子宫内膜及患者生殖能力。子宫内膜癌转手术治疗，如发现子宫内膜炎则给予抗炎治疗2～3个疗程。术后根据患者情况指导受孕。

2 结果

表1 197例不孕症患者宫腔镜检查情况(例)

宫腔镜检查发现宫腔病变134例，占68.0%。子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜炎症是最为常见的原因，分别占31.4%、9.1%、8.1%。并在原发不孕患者中发现1例子宫内膜癌患者，避免了疾病对患者的进一步侵害。197例患者共有315条不同程度输卵管梗阻，单侧79例，双侧118例(315条输卵管)。宫腔镜插管通液治疗后输卵管通畅的334条(85.4%)，术后仍不通或通而不畅57例(14.6%)，术后妊娠102例(51.8%)，流产9例(8.8%)，异位妊娠7例(6.9%)。对于宫腔镜插管通液治疗后输卵管仍然不畅或梗阻的患者，改行宫腹腔镜联合手术。

3 讨论

不孕症发生率逐年上升的趋势已成为不争的事实，如何简捷、经济地诊断、治疗不孕症是所有医生及患者所期盼的。而作为不育症的主要原因，输卵管性不育症是我们都要面临的问题，宫腔镜联合B超下行输卵管插管通液可以治疗部分输卵管原因引起的不孕，同时可以检查宫腔因素引起的不孕，可以使部分女性不孕症患者避免腹腔镜手术或IVF-ET而获得妊娠。

宫腔镜下输卵管插管能够分离宫腔内输卵管开口处的粘连，使管腔部分粘连得以分离疏通，起到治疗作用。同时可以直视宫腔，对子宫内膜病变直接做出诊断并手术治疗。为受精卵着床创造了条件，去除了病因。在B超监护下进行手术，这增加了手术的安全性，可以观察插管注入液体的流经路线及聚集位置，从而除外是否有远端梗阻(输卵管积水)、输卵管瘘形成等情况，使我们对通液效果的评价更准确。

B超联合宫腔镜输卵管插管具有安全、简单、可重复、痛苦小等优点，但同时也有检查和治疗的局限性，但不失为不育症患者的必要选择。

［1］曹泽毅.中华妇产科学第2版.北京:人民卫生出版社，2004:2609.

［2］夏恩兰.宫腔镜学及图谱第2版.郑州:河南科学技术出版社，2009:88.

［3］张丽珠.临床生殖内分泌与不育症第2版.北京:科技出版社，2005:515.