247例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者行手术治疗的临床效果分析

王建江

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡患者常见而严重的并发症，也是临床上常见的急腹症之一。该病发病急骤，病程发展较快。如果处理不及时，可能导致弥漫性的腹膜炎及中毒性休克等严重并发症，甚至导致患者的死亡。临床上，胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗方式包括手术治疗和保守治疗。然而，据文献资料记载，约10%左右的溃疡急性穿孔患者经过内科保守治疗后症状仍旧得不到缓解，或者因反复发作而并发其他严重并发症，最终重新选择手术治疗［1］。因此，对于诊断明确的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，原则上应尽早行手术治疗。但是在手术方式的选择上，至今仍然存在着争议和不同的观点。本研究通过回顾性分析我院2008年1月至2010年3月行手术治疗的247例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的病例资料，进一步探讨不同手术方法对溃疡急性穿孔的临床治疗效果，以期为临床决策提供参考依据。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2008年1月至2010年3月在我院诊治的247例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者为研究对象。年龄23～55岁，平均年龄36.5岁。男135例，女112例。穿孔至就诊时间平均2.5～24 h，平均(10.25±2.4)h。所有患者入院时均有急性腹痛史，体格检查为腹膜刺激征阳性。腹部X线立位检查发现，213例患者膈下有游离气体出现。穿孔位置:十二指肠球部溃疡穿孔168例，胃窦前壁穿孔62例，后壁穿孔17例。将247例患者随机分为两组，其中A组122例，行单纯穿孔修补术;B组125例，行开腹胃大部切除术。两组患者在年龄、性别、溃疡分级等方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A组患者行单纯穿孔修补术。采用持续性硬脊膜外腔麻醉的方法，用丝线对穿孔部位进行间断缝合，缝合结束后将大网膜覆盖并固定在缝合处，置引流管引流腹腔积液。术后常规进行胃肠减压、服用抗生素和制酸剂，维持水电解质平衡等，待患者恢复进食后，根据患者个体情况常规给予质子泵抑制剂，根除HP治疗1～12个月。

B组患者行胃大部切除术。全身麻醉后开腹探测胃十二指肠穿孔部位，清除病灶周围残渣和腹腔积液后根据情况行毕I式和毕II式胃肠吻合术。术后给予抗感染、禁食、胃肠减压、补液等对症治疗。

1.3 观察指标 由同一组护理人员记录两组患者手术时间、住院天数以及术后并发症发生情况，并对两组患者进行随访2年，观察比较两组患者的溃疡复发情况并对复发情况按Visick改良分级标准进行分级。

1.4 统计学方法 本研究涉及计数资料和计量资料。用均数±标准差、率进行统计描述。统计分析软件为SPSS 13.0，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院天数及术后并发症和复发情况比较。247例患者均治愈出院，无1例死亡。从本研究结果中可以看出，与开腹胃大部切除术比较，单纯穿孔修补术手术时间短、住院天数短、而术后并发症的发生率也明显较少，统计分析结果显示，两组之间有统计学差异(P＜0.05)。而在溃疡复发率以及再次发生穿孔的几率上，两组患者之间并无统计学差异(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者手术时间、住院天数、术后并发症及溃疡复发率比较

2.2 两组患者术后溃疡复发的Visick分级比较。本研究结果显示，随访2年单纯穿孔修补术患者溃疡复发23例，占18.9%，而胃大部切除术患者溃疡复发率为16.8%。统计分析结果显示，单纯穿孔修补术患者溃疡I级、II级和III级、IV级的复发率与胃大部切除术溃疡复发的分级情况并无统计学差异(P＞0.05)。

表2 两组患者术后随访溃疡复发情况Visick分级表(例，%)

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是临床上常见的急腹症。由于溃疡的急性穿孔极容易导致继发性腹膜炎、中毒性休克等严重并发症，严重者甚至可以导致患者的死亡。因此，溃疡本身并不能直接对患者的生命构成威胁，而溃疡穿孔所引发的严重并发症才有可能是威胁患者生命的重要原因之一［2］。有研究表明，从溃疡穿孔发病至治疗时间超过24 h，患者的死亡率将增加7～8倍［3］。故在临床上，优先关闭穿孔部位及由此引发的腹膜炎是治疗溃疡穿孔的主要原则。因此，手术治疗已经成为临床上治疗溃疡急性穿孔的主要手段。据统计，约80%的胃十二指肠溃疡穿孔患者需要通过手术的方式来治疗穿孔［4］。目前，对溃疡穿孔的手术治疗包括单纯穿孔修补术和开腹胃切除术。根据外科损伤控制性的理念要求，对患者的救治不仅要考虑疾病的治疗效果，同时也应顾及患者术后的生活质量［5］。但是，以往的研究认为，穿孔修补术后溃疡的复发率相对较高，但近年来，随着对溃疡发病机制的新的认识理念［6］，人们发现在溃疡穿孔术后，合理应用药物治疗也可以促进溃疡的复发。本研究通过对比两种手术的手术时间、并发症和术后复发率等相关因素发现，与开腹胃大部切除术相比，单纯穿孔修补术手术时间短、住院并发症少(P＜0.05)。而在溃疡复发率上，两种手术方法之间并无显著的统计学差异(P＞0.05)。

由此可见，应用穿孔修补术联合后期药物治疗不仅能有效促进溃疡的愈合，取得良好的治疗效果，而且对患者的创伤较小，并发症也相对较少，对患者的生活质量有明显的改善，是治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的首选方法，临床上值得推广。

［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2002:1015-1027.

［2］梁家耀.胃十二指肠溃疡急性穿孔56例手术治疗分析.临床和实验医学杂志，2004，3(2):91-93.

［3］洪云，谢志荣，郭兢津，等.老年胃-十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗(附89例报告).中国普通外科杂志，2003，7(12):494-496.

［4］林长发.胃十二指肠溃疡急性穿孔不同手术术式与预后的关系.中国民康医学，2009，21(8):826.

［5］黎介寿.腹部损伤控制性手术.中国实用外科杂志，2006，26(8):561-562.

［6］胡伏莲.消化性溃疡发病机制的现代理念.中华消化杂志，2005，25(3):189-190.