门诊处方抗菌药物合理应用的调查及分析

骆王敏 陈久艳

抗菌药物是临床抗感染治疗中的重要药物，但不合理的应用，不仅达不到有效治疗的效果，反而会增强细菌耐药性，增加药物的不良反应、患者的经济负担以及造成药品的浪费。现就我院2011年7月～9月门、急诊处方9171张，其中使用抗菌药物处方2329张进行汇总分析其用药的合理性，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院临床药学组对全院的用药进行监督规范，每月随机抽查门诊处方，按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求进行统计分析。现就2011年7～9月门、急诊抽查的处方9171张进行汇总，使用抗菌药物处方2329张占总处方数的25.40%，合理使用抗菌药物占84.54%(1969)张，不合理使用抗菌药物占15.46%(360)张。

1.2 具体情况如下 按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求对使用抗生素的2329张处方进行使用合理性分析，其具体不合理使用情况见表l。由此可知:联用不合理、选药不合理、用药级别过高、疗程超过规定天数为主要表现。见表1。

表1 抗菌药物不合理使用情况分析

3 讨论

3.1 门诊用药级别过高集中表现在

3.1.1 人流术后预防感染用抗生素使用三代头孢(头孢地尼分散片)每天三次，每次一片口服，且均超过三天用量。合理的用法应选用一代头孢，不超过三天用量。

3.1.2 临床诊断支气管炎:均用三代头孢(头孢地尼分散片)每日三次，每次一片口服。分析:急性支气管本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。极少数病例可由致病菌引起，此时可给予抗菌药物。

3.1.3 诊断为肾结石、急性肾炎、膀胱炎都用到特殊级抗生素:头孢克肟、头孢美唑。分析:急性单纯性膀胱炎，90% ～95%以上是由大肠杆菌或腐生葡萄球菌引起，可选用短疗程(3 d)疗法。复方新诺明2片，每日2次;或阿莫西林0.5 g，4次/d;或氧氟沙星0.2 g，每日2次，均连续口服3 d。3.2 急诊用药级别过高表现在

3.2.1 额部外伤、急性胃肠炎等均用特殊级抗生素头孢唑肟钠每日二次，每次2 g静脉滴注或头孢克肟分散片每日二次，每次二片口服。

3.2.2 急性扁桃体炎、腹痛等用到特殊级抗生素四代头孢(硫酸头孢匹罗)2 g，每日一次，静脉滴注。

3.3 选药不合理:选药不合理依据《抗菌药物临床应用指导原则》，当有多种药物可供选用时，应优先选择抗菌作用强、窄谱、不良反应少的抗菌药物。依据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类耐药率高，除经验性用于消化道、泌尿道、社区获得性肺炎以外，应用此类药物应根据其药敏实验选择用药［2］。由此，外伤使用左氧氟沙星为选药不当。

3.4 用法用量

3.4.1 克林霉素半衰期短，用于成人一般感染，0.6～1.2 g，分2-4次用药，严重感染1.2～2.7 g/d，分2～4次用药。抽查中发现有使用克林霉素1.5 g静脉滴注，1次/d用药。1次/d的用药方式不能维持克林霉素的有效血药浓度，从而达不到理想的治疗效果。

3.4.2 头孢克洛缓释胶囊为缓释制剂，半衰期长，一般1 d需2次用药，在抽查处方中有3次/d给药，为用法不合理。

3.5 重复给药:例如:临床诊断:阴道炎。处方:氟康唑片，红核妇洁洗液，硝酸咪康唑软胶囊，盐酸米诺环素胶囊，克拉霉素分散片。

分析:阴道炎是妇科常见病，根据病因不同可分为细菌性阴道炎、真菌性阴道炎、原虫性阴道炎等。与细菌性阴道炎发生有关的微生物主要有阴道加德纳菌、厌氧革兰氏阴性菌以及生殖道人型支原体等;真菌性阴道炎由念珠菌感染所致;原虫性阴道炎主要有滴虫性阴道炎与阿米巴性阴道炎。临床诊断阴道炎无法判断患者是单一还是混合感染。氟康唑片和硝酸咪康唑软胶囊用于真菌性阴道炎，克拉霉素和米诺环素可用于细菌性阴道炎，但二者抗菌谱有重复，一起使用欠妥。

3.6 联用不合理:依据《抗菌药物临床应用指导原则》，门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，需要联合应用抗菌药物的，只能选择两种一线抗菌药物联合应用。严禁三种抗菌药物联合应用［1］。

例如:临床诊断:泌尿系统感染。处方:注射用头孢西丁钠，硫酸依替米星注射液，氯化钠注射液，二联静脉滴注左氧氟沙星胶囊口服。

分析:泌尿系统感染通常是指细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎和尿道炎。因有时感染难以定位，故可统称泌尿系统感染或尿路感染，其致病菌绝大多数为革兰氏阴性菌。左氧氟沙星、头孢西丁、依替米星均可用于治疗敏感菌所致的泌尿系统感染，但联合用药须有明确指征，特别是三联使用。如系序贯疗法也应选用相同药物的不同剂型，以增强疗效，降低不良反应。另外头孢西丁系时间依赖性且PAE短的药物，需每6～8 h给药一次，每日一次给药使用欠妥。

3.7 用药无指征《抗菌药物临床应用指导原则》中明确指出:缺乏细菌及指定病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物⑴。例如:临床诊断:胃肠型感冒，处方使用特殊级抗生素头孢美唑。分析:胃肠型感冒主要是由腺病毒、杯状病毒、流感病毒、冠状病毒等病毒感染引起的。它的治疗与典型感冒基本相同，主要是对症治疗，可根据病情酌情使用抗病毒药物如板蓝根冲剂、双黄连等。如发热可选用退热药，呕吐可用吗叮啉等助消化药，改善食欲，注意补充水分和电解质。这种类型的感冒患者使用抗生素治疗是无效的，使用不当反而加重胃肠道症状。如果合并细菌感染应选用黄连素、庆大霉素等，如需止泻可用吸附收敛止泻药思密达，可以吸附肠内毒素及病毒，保护肠黏膜的作用。

3.8 诊断描述不清或比较含糊的有:功血、月经失调、感冒、不完全肠梗阻、阴道炎等，均无法准确描述出使用抗生素的用药指征。

4 结论

从以上分析看我院门诊抗菌药物使用基本符合《抗菌药物临床应用指导原则》，但尚存在不知之处，对于存在的部分不合理使用抗生素的情况，还需认真对待，总结分析。加强相关管理文件如《抗菌药物临床应用指导原则》在临床医生中的知晓，提搞其实际应用水平;发挥药师，尤其是临床药师对抗生素的熟知和应用上优势，从选药、疗程、联用等多方面配合协助临床医生规范和提升抗生素使用水平。

［1］中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.中华人民共和国卫生部，2007.

［2］中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发［2009］38号.