护理干预在无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用

刘新茹 贾红光 安立红 唐雪梅 陈桂芝 王红阳

(河北联合大学附属医院，063000)

无创通气指利用鼻罩或面罩进行呼吸支持的机械通气技术，创伤小，使用方便，现已成为治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段。我科于2010-01—2011-11采用无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者90例。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者90例，男52例，女38例；平均年龄(68±5.0)岁。均符合2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[1]。均无气胸、严重心律失常、严重面部畸形等无创通气禁忌证。

1.2 治疗方法 本组患者均给予抗感染、畅通气道、平喘祛痰等常规治疗。在此基础上应用无创呼吸机(美国公司生产的鸟牌VELA)，通气模式采用NIPPV+SIMV或NIPPV+A/C，设置呼吸频率10～16次/min，吸气压力从10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)始，根据病人耐受性和末梢血氧饱和度监测以每次2 cmH2O压力水平递增至16～20 cmH2O，并明显改善通气，PEEP为3～5 cmH2O，吸气时间1.0～1.1 s，氧浓度根据血气分析p(O2)和p(CO2)设置，一般为30%～40%。面罩为硅胶面罩，下方有小孔利于留置胃管，通气时用头带妥善固定。最初24～48 h原则上除咳嗽、咳痰、吃饭、饮水外尽量使用呼吸机。血气指标好转后可减少使用时间。多功能监护仪监测心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度，观察患者神志、咳痰情况，监测血气分析值的变化，若病情加重及时气管插管有创机械通气治疗。

2 结果

90例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均经过3～192 h的无创通气治疗，通过1～6 d临床观察，86例(95.55%)症状好转，呼吸频率、心率、p(CO2)降低，pH值、p(O2)升高。4例(4.44%)依从性差，气管插管有创机械通气继续治疗。8例(8.89%)面部压疮，均为营养不良、通气时间每天大于8 h者。无创通气前后动脉血气及心率、呼吸频率变化(表1)。

表1 无创通气治疗前后动脉血气及心率、呼吸频率结果

结果显示无创通气治疗24 h后p(CO2)、HR、RR均降低；pH、p(O2)增高，但48 h与24 h后无显著性差异。临床不能立即停用无创呼吸机，可适当调整呼吸机参数，减少使用时间。停用时机可根据患者血气分析及临床表现来决定。

3 护理干预

3.1 有效的心理护理 护理人员应运用纯熟的专业知识解除患者因低氧血症而产生的濒死感和恐惧心理。首次应用无创呼吸机时，医护人员应床旁守候1 h，多与患者沟通、交流，调整呼吸机参数，减少患者不适，达到主动配合的目的。心理护理应贯穿于整个无创通气治疗过程中。

3.2 指导有效排痰 保持呼吸道通畅是无创通气是否成功的关键。因机械通气送气量大，流速快，气体干燥，通过呼吸道不显性失水增加，又由于呼吸道本身疾患导致痰液增多、黏稠，不易咳出。鼓励患者每日间歇饮水1 500～2 000 mL，有利于痰液稀释，必要时雾化吸入。教给患者有效咳嗽方法，鼓励其自行咳痰，如咳嗽无力或不能咳嗽应翻身拍背，机械吸痰。定时查看呼吸机湿化器水量，温度控制在32～35℃，达到良好的湿化效果。

3.3 通气治疗指导 无创通气治疗时出现漏气会影响通气效果，应选择合适的硅胶面罩，在患者耐受情况下，用头罩紧密固定。指导患者鼻吸气、口呼气，减少说话，避免张口呼吸，以免胃充气膨胀造成腹胀。因鼻梁根部漏气刺激双眼，易引起刺激性角膜炎，指导患者闭眼休息，必要时采用氯霉素眼药水滴眼。

3.4 营养疗法 COPD患者由于机体能量消耗增加、胃肠道消化吸收功能障碍、营养物质摄入减少，机体分解代谢增加等因素导致营养不良的发生[2]。而营养不良又可进一步损害COPD患者的肺功能状况，包括膈肌重量减轻、运动能力下降和死亡率增加等[3]。应告知患者进食高蛋白、高热量、清淡易消化食物，忌生冷、辛辣、油腻食物。鼓励患者保持均衡饮食，避免过量碳水化合物和过高热量摄入，以免产生过多二氧化碳，加重通气负荷。其中蛋白质、脂肪、碳水化合物比例各占20%、30%、50%。进食困难者给予鼻饲肠内营养液或静脉高营养。

4 讨论

COPD急性加重期因感染、营养不良及呼吸肌疲劳等因素导致气道阻力增加和内源性PEEP的形成，使呼吸功耗增加产生呼吸肌疲劳，不能保证有效的通气量导致p(O2)下降，p(CO2)升高，发生Ⅱ型呼吸衰竭[4]。无创呼吸机采用正压通气克服气道阻力和肺弹性阻力，利用PEEP对抗内源性PEEP，减少呼吸功，改善氧合和气体交换，提高血氧饱和度[5]。无创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭具有良好的治疗效果，能减轻呼吸肌疲劳，改善通气氧合，稳定血液动力学，使p(O2)和SaO2升高，有利于改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭症状。本组采用多元化的护理干预，使患者认识到无创通气治疗的重要性、可行性，使其依从性提高，再辅以气道管理、营养疗法改善患者免疫功能，增强抗感染的能力，减少气管插管。随着无创通气技术的发展，护理专业也应与时俱进，总结护理经验，改善无创通气治疗中的不足，形成规范的无创通气治疗护理流程，有利于专科护理发展。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南：2007年修订版[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8.

[2]张益辉，王泽球，杨柯，等.营养不良与COPD呼吸衰竭的临床关系研究[J].临床肺科杂志，2008，13(8)：968-969.

[3]Schwartz DB.Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Care Clin N Am，2006，12(4)：521-531.

[4]毕景春，王淑惠.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察[J].中国医药导报，2009，6(25)：32.

[5]王伟偶.BiPAP呼吸机治疗COPD并Ⅱ型呼衰的疗效观察[J].临床肺科杂志，2008，13(4)：428.