妊娠期高血压疾病血浆蛋白水平与凝血功能变化

汪爱萍

妊娠期高血压疾病（HDP）是常见的妊娠并发症，是以高血压和蛋白尿为主要临床表现的疾病，是孕产妇和围产儿死亡率增加的主要原因之一。HDP由于小动脉痉挛，导致血管壁紧张性增加，管内压力增高，内皮细胞受损，肾基底膜受损，通透性增强，大量蛋白及液体渗漏到尿液及组织间隙而致血浆蛋白降低[1]。另外，HDP患者孕晚期凝血功能明显增强，血液处于高凝状态，引起凝血及纤溶系统发生明显改变，易发生HELLP综合征及DIC等严重并发症[2]。由此可见，研究血清蛋白水平及凝血功能的变化对了解HDP的发病机制、对病情的治疗、管理和预防工作均有指导意义。因此，本研究统计分析了HDP患者各项血清蛋白指标及凝血功能指标的检测结果，探讨两者对HDP的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2012年3月于本院产检并分娩的单胎HDP患者109例。纳入标准：（1）充分告知其研究目的和意义，自愿参与本项研究，并签署知情同意书。（2）严格符合诊断标准[3]。排除标准：（1）妊娠前已有明确诊断为慢性高血压患者。（2）本次妊娠已发生严重并发症的患者，如HELLP综合征、胎盘早剥、DIC等。（3）本次妊娠合并其他严重疾病，如妊娠合并心脏病、肝肾功能损伤等。另外选择35例无HDP合并的单胎孕妇为对照组。

1.2 分组方法 依照诊断标准将89例HDP患者分妊娠期高血压组32例、轻度子痫前期组29例、早发型重度子痫前期组13例，晚发型重度子痫前期组15例（重度子痫前期按照34周划分[4]）。收集各组血清蛋白和凝血功能的实验室检测资料及一般临床资料。

表1 各组一般临床资料的比较

1.3 实验室检测日立7600型全自动生化检测仪检测血清总蛋白、白蛋白和球蛋白含量。低蛋白血症的标准为血浆总蛋白<60g/L，白蛋白≤30g/L。凝血功能（PT、APTT、TT和FIB含量）采用全自动血液细胞分析仪（Sysmex XE-2100）测定。血小板减少的标准为PLT<150×109/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析，服从或近似服从正态分布的资料采用“均数±标准差”表示，多组计量资料的比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 表1表明，各组之间除平均分娩孕周外，年龄、平均孕次、产次、高血压家族史比较之间无统计学差异，显示各组之间具有可比性。

2.2 妊娠期高血压疾病血浆蛋白水平变化 表2表明各组血浆白蛋白水平、低蛋白血症存在统计学差异，其中早发型子痫前期患者平均血浆白蛋白水平显著低于其余各组，低白蛋白血症患者比例显著高于各组。

2.3 妊娠期高血压疾病凝血功能变化 表3表明，在凝血功能方面，各组在血小板、PT、APTT、FIB的比较中无统计学差异，仅在低血小板血症比例中存在差异，早发型重度子痫前期患者发生率显著高于其余各组。

3 讨论

3.1 血浆蛋白水平变化及意义 随着孕周的不断增加，孕妇的血容量从孕晚期开始逐渐增多，孕34周可达到高峰。孕妇血容量的增加包括血细胞与血浆两部分，其中血浆的容量增加占了绝大部分，约为75%～90%。因此，孕妇在孕晚期较正常状态下可能存在稀释性低血浆蛋白。并且，随着胎儿需求的逐渐旺盛，母体营养可存在相对性缺乏，导致血浆蛋白(尤其是白蛋白)的浓度将随孕周的增加而逐渐减少。以上变化是生理性变化，但是在HDP患者，尤其是子痫前期及重度子痫前期中即可能合并严重低蛋白血症，将对妊娠结局造成严重影响。HDP的主要病理变化，如全身小动脉痉挛、血管壁通透性增加、内皮细胞受损、大量蛋白渗漏到组织间隙而致血浆蛋白降低、肾血管痉挛导致的大量蛋白尿、及肝细胞缺血浆蛋白合成功能降低等均是HDP尤其子痫前期患者发生低白蛋白血症的主要原因。

表2 各组血浆蛋白水平统计

表3 各组患者凝血功能指标统计

本研究显示，正常对照、妊娠期高血压、轻度子痫前期、晚发型子痫前期、早发型子痫前期发的血浆总蛋白和白蛋白水平依次降低。各组血浆白蛋白水平、低蛋白血症发生比例存在统计学差异，早发型子痫前期患者平均血浆白蛋白水平显著低于其余各组，低白蛋白血症患者比例显著高于各组（χ2=20.975,P<0.001）。过去研究认为，24h尿蛋白与疾病的严重性和妊娠结果有关，是子痫前期与妊娠期高血压主要区别点，但由于24h尿蛋白收集时间长，可能延迟子痫前期的诊断与治疗。并且24h尿蛋白通常波动范围大，1次尿蛋白检查可能掩盖部分患者大量蛋白尿的事实，因此，应注意观察血浆白蛋白及总蛋白的变化情况，以此作为诊断治疗的参考依据。还有研究认为，血浆白蛋白不仅可作为一个子痫前期严重程度的指标，还是与增加围产期死亡率及围生儿结局密切相关的指标[5]。

3.2 凝血功能变化及意义 孕妇在妊娠晚期凝血-纤溶系统发生明显变化，血液处于高凝状态，多种因素引起了止凝血的改变。这是一种生理性改变，对分娩过程及及产后的大量出血的预防有利。然而，由于HDP尤其子痫前期的基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，导致促凝与抗凝因子失衡，从而导致病理性高凝状态，从而发生HELLP综合征、DIC等严重并发症。因此，HDP患者积极检测凝血功能有利于防治病理性高凝状态，防止严重并发症，对母婴安全有利。本研究表明，在凝血功能方面，各组在血小板、PT、APTT、FIB的比较中无统计学差异，只在低血小板血症比例中存在差异（χ2=19.442,P<0.001），早发型重度子痫前期患者发生率显著高于其余各组，血小板是反映疾病严重程度的指标。

血小板是止血和血栓形成的主要成分，在人体内凝血机制中发挥重要的作用，检测血小板的变化对判断HDP的发生、发展具有重要意义。HDP尤其子痫前期患者血小板减少主要由于内皮细胞受损，大量血小板活化因子释放，导致前列素I(PGI)合成减少，血栓素A(TXA)增多，促进血小板聚集，激活的血小板粘附受损血管内皮表面，导致血栓形成。血小板消耗增加是HDP的早期特征，而血小板减少是发展为子痫前期的普遍表现，并与疾病的严重程度密切相关。Osmana ao lu等[6]认为子痫前期较血压正常的孕妇血小板明显下降，血小板在预示和监视疾病的严重状态有益。

综上所述，HDP患者血浆蛋白水平和凝血功能较正常孕妇发生明显变化，重度子痫前期患者易出现低白蛋白血症和低血小板血症，血液处于高凝状态。检测血浆白蛋白、总蛋白及凝血功能对于判断疾病严重程度及预后有所帮助。

[1]Fabry IG,Richart T,Chengz X,et al.Diagnosis and treatment of hypertensive disorders during pregnancy[J].Acta Clin Belg.2010,65(4):229-236.

[2]Maynard SE,Karumanchi SA.Angiogenic factors and preeclampsia[J].Semin Nephrol,2011,31(1):33-46.

[3]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005.

[4]Hall DR,Odendaal HJ,Steyn DW,et al.Expectant management of early onset,severe pre-eclampsia:maternal outcome[J].BJOG,2000,107(10):1252-1257.

[5]Salako BL,Aimakhu CO,Odukogbe AA,et al.A review of hypertensive disorders of pregnancy[J].Afr J Med Med Sci,2004,33(2):99-103.

[6]Osmana ao lu MA,Top uo lu K,Ozeren M,et al.Coagulation inhibitors in preeclamptic pregnant women[J].Arch Gynecol Obstet,2005, 271(3):227-230.