基层医院社区获得性肺炎单病种质控实施效果分析

申海燕 梁建忠 何玉仪

“看病难，看病贵”已成为社会普遍关注的话题，解决“看病难，看病贵”问题，关键在于促进医疗资源合理利用，单病种管理模式的实施不仅规范了医院的医疗技术，而且是控制不合理医疗费用的有效手段[1]。目前，国内很多三级医院已经按照卫生部要求开展了社区获得性肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭等疾病的单病种质量管理工作，取得了预期效果。但基层医院因技术水平、设备条件、患者等因素影响，单病种质量管理的开展存在诸多问题，相对滞后。我院为基层医院（2011年6月通过广东省评审晋级二级甲等医院），自2010年下半年开始开展单病种质量管理试点工作，选择了临床常见的社区获得性肺炎作为试点病种，获得了一定的质量基础信息，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取我院开展单病种质量管理试点工作前后各1a（2010～2011年）在我院内一科住院的社区获得性肺炎患者为调查对象，以出院时间分组，分为2010年组和2011年组，以进行质量控制指标的对比分析。

1.2 调查内容与方法 采用回顾性调查的方法，调查2010年1月～2011年12月以第一诊断“肺炎”收住本院内一科的社区获得性肺炎患者的门诊/急诊病历及住院病历，获取相关信息，填写《住院社区获得性肺炎质量管理调研简表》[2]。该简表包含以下信息：是否符合入院标准、是否进行氧合评估、使用抗生素前是否有血/痰培养医嘱、是否在入院4h内接受抗菌药物治疗、起始抗菌药物选择是否合理、住院天数、住院费用、药费、药占比以及疗效等10个指标。其中是否符合入院标准按照CMA2006年CAP指南[3]住院治疗标准执行。将各简表信息整理后以年度为单位进行对比分析。

1.3 统计学方法 将初步整理后的数据输入EXCEL，然后导入SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料以(±s)表示，均数比较用t检验，两样本率的比较用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查结果 2010年本院内一科共收治社区获得性肺炎患者377例，其中不满18岁及住院不满24h者共49例，其余328例中男177例，女151例，年龄（50.09±21.51）岁；2011年本院内一科收治社区获得性肺炎患者279例，其中不满18岁及住院不满24h者共21例，其余258例中男132例，女126例，年龄（56.90±19.25）岁，两组患者性别无显著性差异，但年龄存在显著性差异（表1），2010年的患者平均年龄低于2011年。

表1 各组纳入CAP单病种质控病例诊治指标统计结果（%）

2.2 各年度内纳入CAP单病种质控病例诊治指标统计

经统计调查结果发现，不同年度内入院符合率有显著性差异，由2010年的85.98%升至2011年的99.22%，同时氧合评估率、及时病原学监测医嘱率及起始抗菌药物选择合理率也具有显著性差异，但抗菌药物使用时机两组之间无显著性差异（表1），基本上均能在入院4h内给予抗生素治疗。

2.3 各年度符合CAP住院标准病例经济相关指标统计结果

因两组患者入院符合率等因素存在不一致，考虑2010年存在“轻病收治”的情况，因此，在后续经济相关指标的统计分析中，剔除了不符合入院标准的患者。其中2010年共有46例不符合住院标准，其中男15例，女31例，年龄（26.59±6.04）岁，2011年组共有4例不符合住院标准，其中男1例，女3例，年龄（26.75±5.90）岁。2010年符合入院标准的282例患者，其中男162例，女120例，年龄（54.13±20.39）岁；2011年符合住院标准的254例患者，其中男131例，女123例，年龄（57.39±19.02）岁，两组之间性别、年龄比较无差异（P>0.05），具有可比性。通过对两组之间经济相关指标的统计可以发现，2011年患者平均住院天数、住院费用、药费等均有下降，但无明显统计学差异(P>0.05)，但是药占比则由48.04%降至46.03%（P<0.05），存在统计学差异（表2），可以认为，2011年的药占比低于2010年。

表2 各组符合CAP住院标准病例经济相关指标统计结果

2.4 各年度符合CAP住院标准病例疗效 通过2组数据对比可以发现，2011年患者的治疗有效率(98.43%)明显高于2010年(96.10%)，具有统计学差异（P<0.01），但2个年度的患者死亡率差异则无明显统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 各组符合CAP住院标准病例疗效统计结果

3 讨论

我国是发展中国家，看病难、看病贵是目前急需解决的问题，卫生体制改革就是要将有限的资源做最大的利用，减少医疗浪费，规范诊疗工作，减少医疗纠纷，实施单病种质量管理正是有效的措施之一。单病种质量管理是以单病种为单位进行全程医疗质量管理的新方法[4]，是在重点控制医疗质量的前提下，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。单病种质量控制指标是考核临床医师和科室工作质量优劣的有效方法，此指标与患者入院时的检查是否合理，诊断是否正确、病案书写质量的优劣、治疗效果的评定、医疗效果的高低、费用成本的控制等方面密切相关，因此可促使医师注意诊断质量、提高疗效、缩短住院日、关注医疗成本、合理用药[5]。制定这些指标的参考主要是依照CMA2006年的CAP诊治指南[2-3]。已有的研究表明，在指南指导下对住院CAP患者进行治疗能够提高疗效，缩短住院日、降低住院总费用和抗生素花费[6]，而且，遵循CAP指南能够降低首选抗生素的失败率[7]。但是，同时也有研究发现[8-9]，CAP指南执行情况不尽如人意。通过在北京及重庆的三级和二级医院调查发现，CAP的诊治指南执行情况主要存在以下不足：（1）指南应用率低，就算是呼吸科医师，也仅仅为46%；（2）存在广谱抗菌药物使用过多，过度联合抗菌药物治疗情况；（3）出院标准把握不足，静脉使用抗菌药物治疗时间过长，从而导致住院时间长，治疗费用偏高。

作为基层医院，由于技术水平、人力物力以及病人等多种因素的影响，其存在的问题与三级医院有着不同之处。从本院2a的数据来看，有以下几个特点：（1）实施单病种质量控制后，CAP病人收治明显下降，入院符合率从2010年85.98%上升至2011年99.22%，收治符合率明显上升。通过统计不难发现，不符合收治标准的患者，均是年轻患者，年龄在26.59岁左右。经过检索病历证实，在2010年收治的这些患者中，相当一部分（29/46）是因为既有农村医疗保险，并且有农村村委会的再次报销，所以一旦门诊确诊为“肺炎”，即强烈要求入院治疗的。作为基层医院的医师，则是由于对入院指征把握不严，从而出现收治符合率低。实施单病种质控后，收治符合率即明显上升，说明加强对门急诊医师的CAP诊治指南培训后，收治标准较前明显严格，CAP的收治符合率明显上升。

（2）实施CAP单病种质控后，入院24h内氧合评估率明显上升。2010年氧合评估率低的原因可能与开展单病种质控工作前，临床医生有可能曾经行末梢血氧饱和度监测以评估病情，但未及时准确地录入医嘱或写入病程有关。这也从一个方面反映了医师书写病历的水平有着欠缺，想到的做了的不一定如实记录在病历中。

(3)关于病原学检查，沈庆等[8]通过对三级医院238例CAP患者的调查，发现只有35.7%的患者曾经行痰检，11.3%行血培养及4.6%送肺炎支原体血清学检查，其中只有47.4%的痰培养获得阳性结果。而基层医院受技术条件及患者因素等影响，相当一部分患者不理解不配合进行血痰培养，也有一部分是因为人力因素，不能很好地做到在抗生素使用前留取标本进行血痰培养，因此，医嘱处方率与实际培养率及培养阳性率之间同样存在巨大差别。这与三级医院有着不同之处同时也有一致性。因此，本研究只调查了血痰培养的医嘱处方率，结果发现，实施单病种质控前后病原学检查医嘱处方率有显著性差异，可以认为，实施单病种质控后，血痰等病原学检查百分比较前有明显增加。

(4)关于抗菌药物的使用。近年来，本院反复强调抗生素的合理使用，临床抗生素使用合格率较前明显升高，联合使用抗生素的情况极少。在本次调查的病例中，两联抗生素使用率不足5%，无三联及三联以上抗生素联合使用情况，抗生素使用基本合理，且使用时机掌握也比较合理，基本能遵循指南在入院4h以内予以首剂抗生素治疗。

（5）关于住院费用和药费。我国大城市三级医院CAP患者平均住院费用多在5000～10000元，其中药费占50%左右，平均住院日多在12～16d，和静脉抗生素治疗时间显著相关（P=0.000,r=0.81），且静脉抗生素治疗时间长于指南推荐时间，具有进一步缩短的空间[6]。而本院2a的数据表明，虽然实施单病种质控前后，住院时间、住院费用及药费均较前仅有少许减少，统计学差异并不明显，但从数据来看，基层医院CAP患者的平均住院时间、住院费用及药费均明显低于三级医院，与陈奕翩等[10]的研究结果基本一致。这同时也可以证实韩丹丹等[1]的调查结果，即同样的疾病，好转率无统计学差异的情况下，三级医院的医药费用明显高于二级医院，因为三级医院作为科研、教学及医疗一体的医疗组织，在治病过程中存在很大的沉没成本，而这部分沉没成本又没有国家财政的支持补偿，就转化为病种医药费用。因此，通过本研究的数据，我们应该意识到合理利用医疗资源，首先就是要做到合理收治患者，对患者来说，针对小病、常见病基层医院完全有能力治疗的时候，没有必要到三级医院去治疗；对卫生行政及医疗工作者来说，如果把三级综合型医院的更高级别更优质的医疗资源用在常见病的诊疗上是对医疗资源的极大浪费。因此，完善不同级别医院之间的互相转诊制度，可以一定程度上实现医疗资源的合理利用。

总之，通过对基层医院实施单病种质控前后CAP患者质量控制信息的对比分析，证实实施CAP单病种质量管理可以有效地监督临床医生合理收治社区获得性肺炎患者，规范诊疗过程，促使医师在诊治过程中合理使用抗生素等药品，一定程度上降低住院费用特别是药品费用，有助于促进医疗资源的合理利用。

[1]韩丹丹.二级医院和三级医院单病种管理实施效果的比较研究[J].卫生软科学，2011,25（6）：430-432.

[2]中国医院协会.单病种质量管理手册[M].北京：科学技术文献出版社，2008.

[3]中华医学会呼吸病分学会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006,29(6):651.

[4]王继英，孙薇，张知新.浅谈我院单病种质量管理[J].中日友好医院学报，2008,22（1）：58.

[5]毛东阳，蔡德，魏敦灿.单病种质量控制在我院儿童社区获得性肺炎中的应用[J].中国药房，2010,21(28)：2621-2622.

[6]周庆涛，贺蓓.住院（成人）社区获得性肺炎质量控制指标评析[J].中国医院，2010，14(5):4-6.

[7]蔡和伦，尚芙蓉，董昭兴.社区获得性肺炎指南对社区获得性肺炎治疗成功率的影响[J].昆明医学院学报，2011(9):89-91.

[8]沈庆.综合医院《社区获得性肺炎诊治指南》临床应用分析[J].重庆医学，2009,38(14):1819-1820.

[9]徐作军，丁可，黄慧,等.社区获得性肺炎诊断和治疗指南临床应用调查及490例病例分析[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(6):442-446.

[10]陈奕翩，雷元金，李贵林,等.社区获得性肺炎临床路径管理在基层医院的实施效果分析[J].海南医学，2011,22(14):12-14.