两种静脉给药方式在腹腔镜胆囊切除手术的比较

林树勇 程碧珍 庄少惠 程明华

腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、恢复快、住院时间短等优点，在我国已经广泛应用[1-3]。然而，人工气腹和手术刺激均可对患者呼吸及循环功能造成一定影响，使麻醉处理变得复杂化，而且，腹腔镜胆囊切除手术时间短，要求手术后苏醒快。本研究就两种不同给药方式用于腹腔镜胆囊切除手术麻醉，对麻醉诱导和维持以及手术后苏醒时间进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年9～12月择期腹腔镜胆囊切除手术患者60例，其中男38例，女22例；年龄22～60岁，平均年龄(45.4±3.5)岁；ASA分级为Ⅰ级～Ⅱ级。手术原因病因包括急慢性胆囊炎，胆囊结石及胆囊息肉等，排除心肺疾病患者。患者随机分为恒速输注组和靶控输注组各30例，两组在性别、年龄、病程及分类上差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁饮禁食，均于麻醉开始前半小时肌内注射阿托品0.5mg和鲁米那0.1g。进入手术室后监测患者血压(MAP)、心率(HR)等生命体征；用二氧化碳监测仪监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和呼吸频率；用飞利浦MP50监测BIS。

1.2.1 麻醉诱导 恒速输注组:以瑞芬太尼2μg/kg、异丙酚2mg/kg静脉注射，意识消失后静注顺式阿曲库铵0.15mg/kg，下颌松弛后插入气管导管[4]。靶控输注组以异丙酚4μg/ml，瑞芬太尼5ng/ml血浆靶控输注，意识消失后静注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，下颌松弛后插入气管导管。

1.2.2 麻醉维持 恒速输注组用异丙酚5～10mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼1～2μg·kg-1·h-1维持麻醉，并根据Bis调整输注浓度，使BIS维持在40～60。靶控输注组以异丙酚4μg/ml，瑞芬太尼5ng/ml血浆靶控输注维持麻醉，并根据Bis调整靶控输注浓度，使BIS维持在40～60。两组手术时间超过45min均追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg。手术至关闭腹膜时静脉注射芬太尼1ug/kg。全部患者常规静注新斯的明2mg与阿托品1mg拮抗残余肌松。

1.2.3 呼吸机各项参数设置 Vt 8～12ml/kg，f14次/min，I∶E为1∶2；术中根据PETCO2和气道压力情况调整潮气量大小。

1.2.4 拔除气管指征 患者清醒、吞咽反射、潮气量及呼吸频率恢复正常。

1.3 观察参数 记录诱导前、诱导后、插管后1min、气腹后1min的MAP和HR以及手术时间、苏醒时间（停药至有指令行为）、拔管时间。

2 结果

2.1 一般情况 恒速输注组平均年龄(46.3±8.5)岁、体重(56.4±6.8)kg，手术时间(25±8.2)min，靶控输注组平均年龄(44.8±9.2)岁、体重(57.6±6.5)kg，手术时间(30±5.5)min，组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 男/女年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）恒速输注组 30 18/12 46.3±8.5 56.4±6.8 25±8.2靶控输注组 30 20/10 44.8±9.2 57.6±6.5 30±5.5

表2 两组病例各时间点生命体征比较（±s）

表2 两组病例各时间点生命体征比较（±s）

注：MAP：平均动脉压；HR：心率；与同组基础值比较，aP<0.05。

时间点 MAP(mmHg) HR(bpm)恒速输注组 靶控输注组 恒速输注组 靶控输注组基础值 82±6 83±6 78±11 80±11诱导后 72±7a 79±4 70±8a 78±6插管后 88±5a 81±6 90±8a 77±7气腹后1min 87±6a 78±7 93±7a 81±9清醒时 85±7 84±5 88±6 84±6

表3 两组病例苏醒及拔管情况（min，±s）

表3 两组病例苏醒及拔管情况（min，±s）

注：与恒速输注组比较，aP<0.05。

组别 例数 睁眼时间 拔管时间恒速输注组 30 10.5±2.4 12.6±2.7靶控输注组 30 7.3±3.1a 9.3±1.9a

2.2 两组患者各时间点生命体征比较 两组麻醉效果满意，手术顺利，无术中知晓，无发生意外。两组患者术中循环状态见表2。两组MAP和HR的基础值和苏醒时差异无统计学意义；诱导后、插管后、和气腹后的MAP和HR，B组比A组低，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 苏醒时间及拔管时间 靶控输注组的睁眼时间和拔管时间分别为(7.3±3.1)min和(9.3±1.9)min，比恒速输注组的(10.5±2.4)min和（12.6±2.7）min明显缩短（P＜0.05）。

3 讨论

腔镜胆囊切除术因其损伤小、术后疼痛轻、恢复快等特点，在临床上广泛应用，但此类手术方法对麻醉的要求较高，因为其手术时间短，要求麻醉起效快、苏醒快，同时要保证患者安全[5]。气腹作为一种人工刺激，会导致腹腔内压力增高，膈肌上抬，从而使胸腔内的压力明显增高，从而影响患者的呼吸功能和血流动力学稳定，因此该类手术的麻醉选择多采用全身麻醉。异丙酚和瑞芬太尼由于其代谢特点在该类手术中广泛应用。异丙酚起效迅速，作用时间短，具有良好的镇静、遗忘作用，但由于无明显镇痛作用，临床上常与强效镇痛药联合应用[6]。瑞芬太尼是一种新合成的超短效阿片类镇痛药，属μ受体激动剂，因结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解，其分布容积小、起效快、清除快、半衰期短（清除半衰期10～20min），长时间输注无积蓄。两种药物的联合应用能有效抑制气管插管的应激反应，而且能维持适宜的麻醉深度以利手术顺利进行。

靶控输注是将微机技术与药物的药代动力学、药效动力学特性相结合，用于监控临床麻醉用药的新技术[7-8]。该技术通过调节药物目标血浆浓度或目标效应室靶浓度来控制麻醉深度。与传统的恒速静脉输注比较，靶控输注麻醉过程能更好地维持稳定的血浆药物浓度，改善药物对循环及呼吸系统的影响，使麻醉更可控而且更平稳。本研究中，恒速输注组在麻醉诱导后血压下降、气管插管时和气腹开始后血压较基础值有明显升高，而靶控输注组相应时段的血压波动不明显，说明靶控输注能更有效减轻气管插管和气腹的应激、更有利于维持循环的稳定。手术结束后拔管过程中，靶控输注组的睁眼时间和拔管时间分别为（7.3±3.1）min和（9.3±1.9）min，而恒速输注组的睁眼时间和拔管时间为（10.5±2.4）min和（12.6±2.7）min，靶控输注组的睁眼时间和拔管时间均短于恒速输注组，说明靶控输注更有利于全麻后快速苏醒和拔管。因此，异丙酚和瑞芬太尼的联合靶控输注比恒速输注给药更能安全有效地应用在腹腔镜胆囊切除手术的麻醉。

[1]郑民华.我国腹腔镜手术并发症现状和防治对策［J］.中国实用外科学杂志，2007，27(9):679-681.

[2]李振峰，霍仁杰.经腹腔镜胆囊切除术1288例诊治分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（1）：88-89.

[3]周萃阶，张伯.二孔法腹腔镜胆囊切除术18例体会[J].当代医学，2010，16（27）：72.

[4]姚前进，岳修勤.瑞芬太尼复合异丙酚或七氟醚用于高龄患者腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].中国实用医药，2011，6（16）：162-163.

[5]庄心良，曾国明，陈伯夷.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2003:893-894，987.

[6]杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：263－267.

[7]Glass PA，Shafer SL，Reves JC.Intravenous drug delivery systems[M].5th ed.Harcount Asia:ChurchillLivingstone，2001：377-411.

[8]Nieuwenhuyzen MC，Engbers FH，Vuyk J，et al.Target-controlled infusion systems: role in anesthesia and analgesia[J].Clin Pharmacokinet，2000，38(2):181-190.