320例带器妊娠超声诊断分析

陈冬云 朱荫莲 曹雪琴

宫内节育器(IUD)一直是我国育龄妇女采取的主要避孕措施，约占所有避孕措施的50%[1]。随着IUD避孕措施的广泛应用, 临床上因IUD避孕失败而带器妊娠时有发生。为了指导临床正确地预防和处理带器妊娠，本文对320例带器妊娠者的B超图像进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本中心计生科自2003年9月～2011年9月收治带器妊娠320例，其中年龄23～45岁，平均（29.5±6.4）岁；置IUD年限2个月～16年，平均（4.5±5.8）年；孕龄在35d～12周，平均（55.2±10.7）d；320例带器妊娠中，有37例在本次孕前曾B超检查过IUD，知道有IUD下移史，有13例曾有过IUD避孕失败史而第二次放置IUD后妊娠。2例因子宫腔>9cm，二次放置IUD避孕失败后改用吉妮IUD而第三次置器妊娠，本次孕前定期进行B超检查IUD未见异常。

1.2 仪器与方法 采用麦迪逊SA-6000Ⅱ型凸阵超声诊断仪，腹部探头，频率为3.5MH2，检查时孕妇适度充盈膀胱，取平卧位，经腹对子宫进行纵、横、斜等多切面扫查，纵切面图像必须清晰显示子宫膀胱返折及子宫底部，横切面显示子宫的最大横径，重点观察IUD的类型及其在宫内位置，宫腔内妊娠状况，少部分孕妇采取阴道探头对照检查，测量并记录有关数椐。

1.3 超声诊断标准

1.3.1 IUD的B超定位诊断标准[2-3]IUD的正常位置：子宫纵断扫查IUD上缘位于宫底部，IUD上缘距子宫底浆膜的距离(FUD)≤20mm，横断扫查IUD位于子宫腔中央。

IUD下移：纵断扫查FUD>20mm，或圆形IUD下缘至子宫内口的距离<10mm。

IUD异位：横断扫查IUD，偏离子宫腔中心位置，部分嵌入粘膜，子宫肌层、浆膜层、甚至游离进入腹腔。按嵌入程度依次粘连、部分异位（嵌顿）、完全异位、子宫外异位。

1.3.2 妊娠子宫的B超诊断标准 正常妊娠：带器妇女的宫内妊娠B超诊断与相同孕龄的未带器妇女的正常妊娠正常诊断一致。

病理妊娠：B超扫查有如：先兆流产、难免流产、枯萎卵、无胚妊娠、胚胎发育停止、绒毛膜下血肿等异常诊断统称病理妊娠。

2 结果

2.1 IUD类型及B超定位诊断

经横纵斜多切面超声扫查诊断结果（见表1)，其中B超显示FUD≤20mm的IUD 12例，均有不同程度的异位。55例带器IUD异位中有4例IUD偏离子宫腔中央未下移未嵌入肌层，其中2例吉妮IUD，2例T型IUD，48例为部分异位,2例完全异位（1例T型IUD，1例母体乐IUD）,1例O型IUD子宫外异位。

表1 IUD类型及B超扫查定位诊断结果

2.2 B超检查宫内妊娠结果 320例带器妊娠B超诊断结果为宫内正常妊娠者252例，占78.8%；宫内妊娠异常者68例，占21.2%；其中诊断胚胎停止发育2例，绒毛膜下血肿(先兆流产)53例，难免流产9例，不全流产4例。

2.3 宫内妊娠囊与IUD的位置关系 在B超图像观察中，IUD上缘位于妊娠囊的上方4例；IUD上缘位于侧方19例，并且妊娠囊上方和侧方的IUD与妊娠囊最近距离范围为3～8mm；IUD上缘位于妊娠囊下方297例，占带器妊娠的92.8%。IUD的上缘至妊娠囊的下缘距离<10mm者62例，在10～20mm之间154例，>20mm者84例。IUD至妊娠囊最近距离≥10mm者235例，占带器妊娠的73.4%。

2.4 带器妊娠发生与放置IUD时间的关系（见表2） 带器妊娠发生2年内占49%，发生在4年内占84%，发生在6年内占95%。

表2 带器妊娠发生与放置IUD时间

3 讨论

3.1 IUD位置异常是导致带器妊娠发生的主要原因 本资料对320例带器妊娠的IUD定位分析表明，带器妊娠者宫内的IUD100%存在位置异常，其中IUD下移占96.2%，IUD异位占17%。因此究竟是先IUD位置异常导致妊娠还是先妊娠其妊娠囊外推IUD导致IUD位置异常，值得进一步仔细研究。

从本资料对宫内IUD与妊娠囊的位置关系研究观察，IUD在孕囊下方占91.2%，IUD至妊娠囊最近距离>10mm者230例，占带器妊娠的75%，也就是说大多数IUD与妊娠囊之间存在10mm以上距离，在两者互不接触且相隔较远距离的条件下是不可能出现妊娠囊往下推IUD的现象。由此可见绝大多数带器妊娠是先IUD位置异常尤其IUD下移所致，而不是先妊娠再外推IUD导致IUD位置异常。本文54例孕前B超检查曾显示，IUD下移史未及时处理导致带器发生也论证了是先IUD下移后发生妊娠。当然对少数IUD与妊娠囊的位置较近，甚至紧贴者，是很难判断其先后影响关系。

正常情况下，大多数孕卵着床在子宫腔上部前后壁，IUD必须位于宫腔上部才能阻止孕卵着床，这是避孕效果的关键。根据苏氏[4]对IUD引起子宫内膜变化的描述认为放置IUD后的子宫内膜分为直接压迫区、移行区、远离区三个区域，远离区内膜大多数无严重病变，有如正常周期子宫内膜，任何使子宫内膜的远离区面积增大的情况，都可给受精卵着床提供条件而带器妊娠。因此不难理解本文12例IUD未下移却发生妊娠的原因。本文2例吉妮IUD及2例T型IUD，孕前IUD监测置正常，孕后B超发现IUD未下移，但偏离宫腔中央并未嵌入子宫肌层，是由于子宫腔宽大，放置适合正常子宫型号的IUD后显得IUD相对偏小，子宫腔远离区的子宫内膜面积相对增大而带器妊娠，而吉妮IUD是均号，T型只有大、中、小号，因此对于宫腔宽大的子宫需研制出特殊的IUD放置也值得临床探讨。

3.2 IUD类型与带器妊娠发生 根据B超对带器妊娠的IUD类型分析，165型带器妊娠者占57.7%，T型占22.2%，母体乐占8.4%，而其它四种IUD发生率较低共占11.8%。表明IUD类型与带器妊娠发生之间存在一定的联系,许多文献资料报道[5-6]，后四种IUD与前三种IUD比较有很多优点，特别是IUD的形态与宫腔内形态顺应性好，不易发生移位。因此，临床上放置IUD时应根据子宫形态大小选择避孕好，不易发生移位的IUD，减少带器妊娠的发生机率。

3.3 带器宫内妊娠的处理 带器宫内妊娠B超结果显示，宫内正常妊娠者占71.3%，宫内妊娠病理妊娠（胚胎停止发育、绒毛膜下血肿、难免流产、不全流产等）者占28.7%。由于受宫内IUD避孕干扰的原因，带器妊娠者宫内病理妊娠发生率明显高过未带器宫妊娠者，杨茜[7]的研究表明，异位妊娠中有83.3%有宫内节育器的放置史。虽然带器者宫内正常妊娠占大多数，但从优生优育的角度考虑，主张一旦发生带器妊娠，尽早取出IUD及终止妊娠。对带器妊娠发生IUD异位者，临床上取器可能带来困难，宜在B超监视下进行。

3.4 定期B超监测IUD是预防带器妊娠发生的重要措施 B超检查IUD，清楚地显示IUD的形状、位置，准确地判断是否有IUD下移、异位部位、程度及范围等异常情况。因此，B超检查成为目前临床医生了解IUD宫内状况不可缺少的监测手段。

B超对320例带器妊娠的图像分析显示，IUD位置异常尤其是IUD下移是导致带器妊娠发生的主要原因。因此，首先要求临床医生在置器时应根据子宫形态大小特点挑选适合的IUD，并且要把IUD放到宫腔内正常位置，手术没把握时宜在B超监视下进行，不要造成医源性的IUD位置异常。本文1例哺乳期放置的“O”型IUD子宫外异位及置器后一个月后复查发现有IUD异位者，不排除有医源性导致的可能。然后加强B超对IUD定期进行监测，按随访要求置器后1、3、6、12个月各随访一次，以后每6个月随访一次，从本资料对带器妊娠的发生时间观察，尤其有必要加强置器后4年内的IUD随访，一旦发现有IUD位置异常，及时采取相应措施，避免发生带器妊娠及其它并发症。因此加强IUD的超声监测对带器妊娠的预防和处理有其重要的临床意义。

[1]姜润生,张开宁,吴尚纯,等.知情选择中提供IUD种类与效果关系的分析[J].中国计划生育杂志,2007,12(15):719.

[2]毓星.计划生育超声诊断学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2008:51-54.

[3]马培青,陆秀芬.B超诊断子宫内节育器异位[J].中国计划生育杂志,1996,4(5):304-305.

[4]苏应宽,庄留琪,江森.女性节育学[J].第1版.济南:山东大学出版社,1988:40-43.

[5]赖春华,吕军,王杨敏,等.六种宫内节育器临床效果观察[J].中国计划生育杂志,2006,2(14):98-102.

[6]邹燕,梁艳,吴尚纯,等.活性r型与常见开放式宫内节育器比较的Meta分析[J].中国计划生育杂志,2008,9(16):526-529.

[7]杨茜.异位妊娠210例临床分析[J].当代医学,20l0,16(9):45.