儿童不典型黄癣1例报告及文献复习

李莉 郑冬燕 王韵茹 朱均昊 章强强

(1.复旦大学附属华山医院皮肤科真菌室，上海200040;2.广西医科大学一附院皮肤科，南宁530021)

1 病例资料

患儿女，7岁，籍贯江西。因“出生2个月后头皮发疹，略痒，不断有头发脱落近7 a”，于2011年8月来我院就诊。皮肤科检查:患儿头部散在少许脱发，间隔稀疏并有疤痕形成，头皮可见少量红色毛囊性丘疹，发根及头皮覆白色鳞屑，少量断发，头发干枯无光泽，发质脆、易拔除，伴轻微痒感，未见黄痂，无异味。伍氏灯照射患处可见暗绿色荧光。周围淋巴结未见肿大 (见图1)。患儿素来体健，否认有外伤和动物接触史，查体其他无殊。

1.1 真菌学检查

真菌直接镜检 8月5日及19日两次取患处多根病发及白色头皮鳞屑直接镜下检查，见大量发内菌丝分支分隔、不规则突起、间生膨大，孢子大小不等、形态各异，有很多关节孢子和不规则似气球样或空泡样结构 (见图2)。

真菌培养 先后两次将病发和头皮鳞屑接种于沙氏培养基25℃培养，菌落生长缓慢，10 d后有少许黄绿色菌落生长，2周后中央稍隆起，粗糙有皱褶，周围扁平，绒毛状气生菌丝少，菌落边缘不整齐，表面腊样光泽、羽毛状、呈放射形向外围生长，直径1.5 cm。日久整个培养基呈黄绿色(见图3)。挑取菌落直接镜下见不规则分隔菌丝，菌丝分支丰富，末端钝圆，基部略宽，似鹿角样或灯台样，菌丝有间生膨大。孢子大小不一、形态多样，有串珠样、关节样、腊肠样、气球样，可见空泡样结构 (见图4)。根据菌落及镜下结构鉴定为许兰毛癣菌。

真菌药敏 采用E-test方法检测该菌对两性霉素B(AmB)、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑的敏感性。挑取纯菌落制成0.5麦氏单位菌悬液，涂布于专用药敏平板上，置25℃培养，由于该菌生长缓慢，故从第7天开始记录至第10天。发现3 d内抑菌圈无明显变化，记录药敏检测结果分别为AmB MIC 0.50 μg/mL，卡泊芬净 MIC 0.47 μg/mL、伏立康唑 MIC 0.002 μg/mL、伊曲康唑 MIC 0.002μg/mL，4种药物均敏感。

1.2 分子生物学鉴定

挑取纯菌落两菌环，采用Biospin真菌DNA提取试剂盒抽提菌株DNA，使用真菌ITS2基因区通用引物 ITS3(5＇-GCATCGATGAAGAACGCAGC-3 ＇)及 ITS4(5＇-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3＇)，参考试剂盒说明书操作，应用PCR技术，对菌株核糖体DNA(rDNA)保守区 (ITS2区)基因序列进行扩增、测序，经PUBMED的BLAST数据库与标准株编号 (JN134096.1)比对符合率达98%，鉴定为许兰毛癣菌(Trichophyton schoenleinii)。

2 诊断与治疗

根据真菌学检查结果及临床表现，诊断为黄癣。测得肝功能正常后予以伊曲康唑胶囊100 mg/d口服，2%舍他康唑乳膏外用2次/d治疗。剃除患处头发，衣物等用具煮沸消毒，每日洗头。1周后复诊，病情明显好转，鳞屑及红色丘疹数量减少，炎症和痒感明显减轻 (见图5)。真菌直接镜检和培养均阴性。口服方案不变，外用改为1次/d，持续3个月，每月随访肝功能均正常。因患者治疗1个月后返回原籍，在治疗2个月后电话随访称患处头皮仅余直径2 cm左右的皮下浅红点，已无痒感，无鳞屑，皮损基本痊愈，仅留少量疤痕所致秃发区，已有新头发长出 (见图6)。

3 讨 论

头癣曾是我国广泛流行多年的疾病，多见于未成年人，也是儿童浅部真菌感染中常见的疾病。我科门诊自1993～2010年18 a间头癣患者发病率最高的年龄段为6～10岁 (48.5%);其次是≤5岁(30.7%);11 ～15 岁 (10.6%)［1］。10 岁以下儿童头癣发病率约占六成，这可能与儿童毛小皮薄，层数少，致密度低，皮脂腺分泌少，抑菌能力弱有关。小学生是头癣发病率高的人群，他们自主活动度大，喜欢宠物，互相密切接触可能是该年龄段发病率高的又一原因。经过上世纪全国范围多年的普查普治，病情已得到很好控制，黄癣已从主要的头癣类型减少为少见病，而亲土壤和亲动物的头癣病原菌大大增加。我国头癣的临床种类仍以白癣为主，黄癣除新疆南部仍以散发为主。全国11 a间除新疆外报道的许兰毛癣菌引起的黄癣为0.93%(78/8398)，但新疆地区许兰毛癣菌在头癣病原菌中的分布率高达33.90%(4 561/13 455)［2］。

图1 治疗前皮损头皮见红色丘疹伴脱屑，少量断发、脓疱及疤痕形成 图2 病发真菌直接镜检可见菌丝和不规则孢子 (×100)图3 病发真菌培养2周后菌落形态(SDA) 图4 菌落涂片呈形态各异的菌丝及孢子 (×400) 图5 治疗1周后红色丘疹及脱屑明显减少 图6 治疗2个月后皮损基本痊愈，仅留疤痕秃发区Fig.1 Red papules，scales，small amount of diseased hairs，pustules and scarring were observed on the scalp before treatment Fig.2 Hyphae and irragular spores in the hair fragment Fig.3 Colony morphology after 2-week incubation on SDA Fig.4 Colony smears showed various shapes hyphae and spores(×400)Fig.5 Red papules and scaling significantly reduced after 1-week treatment Fig.6 Healed lesions with a small amount of scars and alopecia area was observed after 2-month treatment

许兰毛癣菌为亲人性皮肤癣菌，具传染性，儿童和成人都可感染，常在儿童期开始发病，山区和农村多见，病程缓慢，可形成大片萎缩性疤痕以致永久性秃发，给无数的患者特别是少年儿童造成极大的痛苦。我科报道的3例黄癣患者病程分别长达 17 a(32 岁)、11 a(16 岁)和20 a(24 岁)［3-4］。本例患儿年仅7岁，病程亦有7 a，在出生2个月就出现症状。婴儿期即被感染，可能与自幼由外婆照料有关，其有多处脱发及头皮鳞屑增厚症状多年。这与上述3例患者自述其母亦有类似病症相同，可能均是黄癣，并疑为传染源。随着生活、卫生和医疗条件的改善，黄癣的临床症状已不再像以往广泛流行时典型。本例患儿临床症状轻微，缺乏蜡黄色、蝶形黄癣痂和特殊的鼠臭味等典型临床症状，故令临床诊断非常困难，致使长期误诊误治。所以真菌学检查黄癣的诊治过程中尤显重要。许兰毛癣菌属发内型感染，病发和痂皮或头屑真菌直接镜检可见厚壁孢子、关节孢子和特征性鹿角状或灯台样菌丝。在沙氏培养基中生长缓慢，呈特征性黄绿色或灰绿色蜡样菌落，传代易变异。菌落镜下特征性的顶端钉头样肿胀，或气球样膨大，可以此与其他皮肤癣菌鉴别［5］。我科曾诊治3例黄癣患者均因美容以长发遮盖患处，增加了诊治黄癣的难度。笔者报道的这3例患者均非上海本土人，说明随着我国城镇化进程的加快，人口流动性日益增加，传染机会也随之增加，黄癣在城市的发病率有所上升，同时黄癣的发病地域也有可能发生改变，这有待于进一步扩大监测。

伊曲康唑胶囊口服治疗头癣由来已久，2%舍他康唑乳膏治疗儿童浅部真菌感染资料较少，国内未见有治疗儿童头癣的报道。研究表明舍他康唑具有广谱抑菌、杀菌的双重抗真菌作用，尤其对皮肤癣菌抗菌活性较强，同时具抗炎、亲脂等特点［6］。本病例经伊曲康唑胶囊口服和2%舍他康唑乳膏外用3个月，患儿未见肝功能异常和其他不良反应，显示了两者在治疗本例儿童黄癣中的安全性和有效性。对治疗青少年脓癣和黄癣的剂量、疗程和安全性有待进一步大样本长期研究。传统的“服、搽、洗、剃、煮”综合治疗方法仍是治疗黄癣的有效措施，本例患儿1周复诊时所见皮损远比初诊时可见皮损范围广且清晰，剃发可充分暴露皮损区域、祛除病发，降低病原菌数量，利于头癣治疗。

E-test药敏方法已是成熟的体外药敏试验，尤其对有丝菌更显其操作简便性。由于许兰毛癣菌生长缓慢，可适当增加观察天数。本次药敏结果显示该菌对AmB、卡泊芬净、伏立康唑和伊曲康唑均敏感，伏立康唑和伊曲康唑获得的MIC值更低，显示二者对本次分离到的许兰毛癣菌有较强的体外抑菌活性。治疗头癣关键在于诊断，除了临床经验外，真菌学检查有助于确诊和临床分型。选择敏感、足量的药物治疗加上传统的“五字”疗法，切断传染源有利于缩短疗程、提高治愈率。

［1］ 王韵茹，朱敏，李莉，等.946例头癣病因及发病趋势分析［J］.中国真菌学杂志，2011，6(2):83-86.

［2］ 李彩霞，刘维达.我国大陆近年儿童头癣流行情况的回顾分析［J］.中国真菌学杂志，2011，6(2):77-82.

［3］ 朱敏，王家俊，李莉，等.上海地区600例头癣病原菌分析［J］.临床皮肤科杂志，2004，33(1):11-12.

［4］ 李莉，高中芹，张超英，等.黄癣2例［J］.中国皮肤性病学杂志，2009，23(5):308-309.

［5］ 王家俊.临床真菌检验［M］.上海:上海医科大学出版社，1995:110.

［6］ 王爱平，李若瑜.抗真菌药物舍他康唑［J］.中国真菌学杂志，2011，6(1):61-64.