标准外伤大骨瓣开颅术治疗急性外伤性广泛硬膜下血肿临床观察

俞国鑫 俞若锋

大约有40%以上的重型外伤性颅脑损伤患者继发急性硬膜下血肿，此类患者伤后病情进展迅速，救治难度大，抢救有效时间窗短，容易失去救治最佳时机，致残率和病死率高[1]。开颅手术是治疗急性硬膜下血肿的常用方法，关于常规骨瓣和标准大骨瓣两种开颅手术方案的选择至今仍存有较大争议，但大多数研究认为标准外伤大骨瓣开颅术提高了重型颅脑损伤的治疗效果。我们对急性外伤性广泛硬膜下血肿患者采用SLTC治疗也取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2011年8月我院收治151例急性外伤性广泛硬膜下血肿患者。入选患者均有明确的外伤病史，伤后24h内入院并经过颅脑CT确诊，均为复合型广泛硬膜下血肿。其中男108例，女43例；年龄14～76岁。格拉斯哥预后评分(GOS)3～5分60例(39.7%)，6～8分91例(60.3%)；格拉斯哥昏迷评分(GCS)平均(5.72±1.63)分。其中双侧瞳孔散大21例(13.9%)，单侧瞳孔散大41例(27.2%)；合并弥漫性脑肿胀62例(41.1%)，广泛脑挫裂伤脑内血肿89例(58.9%)。按手术方法分为观察组(80例)和对照组(71例)，两组一般资料水平大体一致。

1.2 治疗方法 两组入院后立即给予常规治疗，完善术前检查，气管插管全麻下行急诊手术，观察组采用SLTC治疗，术前头颅CT定位，额颞顶大弧形切口，始于发际内中线旁2～3cm处，在耳屏前1cm直达颧弓，头皮切口可直达颅骨，形成约12cm×15cm骨窗，保留完整额部骨膜。弧形剪开硬脑膜翻向颅顶，清除血肿、坏死脑组织，彻底止血，蛛网膜下隙冲洗，内、外减压术，缝合硬膜。对照组给予常规骨瓣开颅术治疗，骨窗大小不超过 6cm×8cm[2]。两组患者术后均给予监护、保持呼吸道通畅，常规对症处理。

1.3 观察指标 观察围术期迟发性血肿、急性脑膨出、脑梗死、切口脑脊液漏、硬膜下积液、颅内感染等并发症发生情况，记录术后1、3、7d颅内压情况。术后随访6个月评价临床疗效。

1.4 疗效评定 术后6个月进行GOS评分评价临床疗效[3]，恢复良好：有轻度缺陷，但术后能恢复正常生活，并进入正常社交生活；中度残疾：有行为、性格及认知障碍，轻度偏瘫，能在保护下工作，可以独立生活；重度残疾：清醒，但言语、认知以及躯体运动存在严重残疾，日常生活均需他人照料；植物状态：有心跳和呼吸，无意识，生存仅有最小反应；死亡。有效=恢复良好+中度残疾。

1.5 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较(表1)由表1可见，观察组有效率显著高于对照组，死亡率远低于对照组，差异均有统计学意义；两组重度残疾和植物状态发生率差别不大，差异无统计学意义。

2.2 两组术后颅内压结果比较(表2)由表2可见，术后两组颅内压均明显下降，且观察组术后1、3、7d颅内压显著低于对照组，差异有统计学意义。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

表2 两组术后1、3、7d颅内压结果比较 (mmHg，s)

表2 两组术后1、3、7d颅内压结果比较 (mmHg，s)

组 别 例数 术后1d 术后3d 术后7d观察组 8021.92± 8.8018.43± 7.3715.52± 6.21对照组 7131.50±12.6029.40±11.7625.21±10.08 t，P 5.46，＜0.016.95，＜0.017.20，＜0.01

表3 两组并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较(表3)由表3可见，观察组迟发性血肿、急性脑膨出、脑梗死、切口脑脊液漏、硬膜下积液、颅内感染等并发症发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义。

3 讨论

急性外伤性广泛硬膜下血肿是神经外科常见的急重症，因颅内压增高，病情重，变化快，如果不及时救治，容易导致严重的脑水肿、脑肿胀，预后极差[4]。传统去骨瓣减压术在清除坏死脑组织和血肿的同时，会将部分正常的脑组织切除，而且该手术减压效果也非常有限[5];此外，由于小骨窗减压后还可能会增加急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出，以及脑组织嵌顿的风险[6]。

SLTC通过充分的大面积内外减压，可以使颅内高压的脑组织分散，改善减压区或者同侧半球的脑血流量，有效缓冲继发性脑水肿引起的恶性颅内高压，能有效避免因术后颞肌血肿导致的骨窗减压效果不良而引起的减压失效[7]。此外，其手术暴露范围广，有利于清除脑坏死组织和血肿[8]，直视下术野清晰，可以有效地对出血来源进行止血，以防止迟发血肿和再次手术的风险。本研究显示，观察组临床治疗有效率显著高于对照组，术后1、3、7d颅内压下降程度优于对照组，表明SLTC治疗急性外伤性广泛硬膜下血肿对降低患者颅内压，提高临床疗效，降低病死率以及减少迟发性血肿、急性脑膨出、脑梗死、切口脑脊液漏、硬膜下积液、颅内感染等并发症发生率均有较显著效果。我们的体会是，采取术中和术后相应措施可以预防和减少并发症的发生，术者由经验丰富的开颅医师担当，可缩短手术时间、手术创伤及有效止血，要严格掌握去除骨瓣指征；敞开硬脑膜容易增加急性脑膨出、癫痫、脑切口漏等严重并发症，主张在硬脑膜缝合时，尽量应用人工硬膜减张或带蒂颞肌筋膜，尽快恢复解剖结构和脑生理。本文观察组采用缝合硬膜，术后并发症明显减少。

总之，SLTC治疗急性外伤性广泛硬膜下血肿疗效肯定，但值得注意的是，SLTC仍有较高的病死率和并发症发生率，因此，不能盲目地扩大手术适应证。

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