不同血液净化方式对维持性血液透析患者营养及微炎症状态的影响

(天津市天和医院，天津300050)

维持性血液透析(MHD)患者通常同时存在进行性营养不良和持续性微炎症状态，严重影响患者的生活质量。研究表明，C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)是反应微炎症状态的客观、敏感指标。常规血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)、血液透析联合血液灌流(HD+HP)，是临床MHD患者常用的血液净化方式。2008年2月～2009年2月，我们观察了不同血液净化方式对MHD患者的营养及微炎症状态的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院血液净化中心需行MHD患者102例，男45例、女57例，年龄(54.1±12.7)岁;原发病包括慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病45例，高血压31例，肾血管瘤3例，多囊肾病1例，系统性红斑狼疮3例，骨髓瘤2例;排除严重心脏病、肝脏疾病及其他严重慢性疾病合并严重感染者。将患者随机分为A、B、C组，每组34例。

1.2 透析方法 A组采用常规血液净化治疗，3次/周，4 h/次，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。B组置换液总量为16 L，血流量200～250 mL/min，每周1 次 HDF，2 次 HD，4 h/次。C组采用HD+HP血液净化治疗，其中灌流器串联在透析器之前，灌流联合透析时间为2 h，随后接受血液透析 2 h，血流量200～250 mL/min，共4 h，每周1次HD+HP，2次HD。抗凝方法与其他基础治疗不变，治疗期为1 a。

1.3 营养及微炎状态观察方法 透析前后，患者均测量身高、体质量、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)，并进行改良定量主观营养(MQSGA)评分［1］评价营养情况;透析前后，分别检测 Cr、ALB、Hb。透析前后各取静脉血10 mL，3 000 r/min转离心10 mim，取血清。CRP测定采用免疫比浊法，IL-6测定采用ELISA法。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。数据比较采用LSD法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组营养状态比较 各组TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比较，见表1。

2.2 各组微炎症状态比较 各组血清CRP、IL-6水平比较，见表2。

3 讨论

营养不良作为MHD最常见的并发症，国外发生率为 40%，我国发生率为 61.4%［2，3］。微炎症状态实质就是炎症，长期的慢性炎症可通过破坏内皮细胞稳定及氧化应激加速心脑血管的动脉粥样硬化性病变，是高发动脉粥样硬化性心脑血管事件的独立危险因素之一［4，5］。同时，研究发现微炎症状态下，炎性因子水平越高，ALB水平越低［6］，骨髓造血能力受到抑制，出现铁代谢障碍、EPO抵抗，引起贫血，影响患者的预后［7］。

本研究发现，随着透析时间的延长，与常规HD相比，HD+HDF、HD+HP 患者 TSF、MAMC 均有所提高(P均 ＜0.05)，MQSGA评分下降明显(P＜0.05)。TSF表示体内脂肪含量，MAMC可反映了体内蛋白质储存水平;国外研究发现，MQSGA评分越高，MHD患者死亡风险就越大［8］。另外，本研究还发现，与常规HD相比，采用HD+HDF、HD+HP透析方式的MHD患者的Hb、ALB水平升高明显(P均 ＜0.05);说明 HD+HDF、HD+HP在一定程度上能够改善MHD患者的营养。近年来发现，瘦素是MHD患者死亡的独立危险因素，而HD不能将其清除，这可能是导致其营养状态改善不明显的原因［9，10］。

表1 各组 TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比较(±s)

表1 各组 TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与A组治疗后比较，#P＜0.05

组别 TSF(cm) MAMC(cm) MQSGA(分) Cr(μmol/L) ALB(g/L) Hb(g/L)A 组治疗前 13.11 ±6.70 23.42 ±3.15 27.88 ±2.42 724.29 ±37.58 32.38 ±4.37 90.16 ±22.38治疗后 13.50 ±5.55 25.13 ±1.69 28.63 ±2.32 712.08 ±49.87 36.75 ±4.37 92.13 ±24.35 B组治疗前 13.23 ±5.23 24.12 ±3.34 28.52 ±2.39 723.33 ±35.23 32.12 ±3.34 89.92 ±19.67治疗后 17.12 ±2.74*# 36.73 ±2.38*# 17.24 ±1.54*# 718.35 ±41.23*# 40.01 ±0.38*# 108.47 ±27.23*#C组治疗前 13.07 ±7.12 23.77 ±2.81 27.79 ±2.58 719.47 ±27.12 33.77 ±2.81 90.05 ±23.41治疗后 16.83 ±6.23*# 36.26 ±1.23*# 16.83 ±3.11*# 716.83 ±36.23*# 39.66 ±1.23*# 107.86 ±23.14*#

表2 各组血清CRP、IL-6水平比较(±s)

表2 各组血清CRP、IL-6水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与A组治疗后比较，#P＜0.05

组别 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)A 组治疗前 25.11 ±2.59 137.35 ±22.38治疗后 25.82 ±1.61 130.73 ±17.69 B组治疗前 24.36 ±2.11 138.50 ±26.64治疗后 16.12 ±2.74* 116.35 ±22.38*C组治疗前 24.97 ±1.93 140.35 ±19.81治疗后 15.83 ±2.51*# 114.26 ±21.23*#

CRP是微炎症状态一项客观、敏感的指标，其轻度的升高即可表明MHD患者存在微炎症状态;除此之外IL-1、IL-6等细胞因子也有一定的参考价值。本研究表明，常规HD不能改善 MHD患者的微炎症状态，主要因CRP、IL-6分子量较大，常规HD的透析膜不能将其滤除。与常规HD相比，HD+HDF、HD+HP治疗1 a后 MHD患者 CRP、IL-6水平显著下降(P＜0.05)，与HDF、HP能更有效地清除中、大分子体内代谢产物有关，同时减少中、大分子物质尤其是炎症介质刺激单核巨噬细胞引起的级联反应。因此，HDF、HP联合HD与单纯HD比较，可显著改善MHD患者的营养状况，减弱其微炎症状态。

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