心脏瓣膜置换并射频消融术后华法林抗凝治疗的方法探讨

(昆明医学院第一附属医院，昆明650032)

研究表明［1，2］，风湿性心脏病患者中 40% ～60%合并房颤(AF)，且换瓣术后多仍持续存在，不利于改善心功能;瓣膜置换术同期行射频消融术已成为治疗风湿性瓣膜病合并AF患者的有效手段之一［3］，术后需常规服用胺碘酮维持AF的治疗效果。该药是否对华法林的抗凝治疗产生影响，尚不明确。因此，我们总结了2010年8月～2011年12月收治的130例瓣膜置换术患者的资料，旨在探讨心脏瓣膜置换并射频消融术后华法林合理抗凝的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 瓣膜病合并AF患者130例，将瓣膜置换同期行射频消融术患者设为A组(60例)，男21 例、女39 例，年龄(47.6 ±5.8)岁;术前超声心动图检查，存在左心房血栓7例，左心房大小为(57.6 ±13.6)mm，LVEF 为 59.2% ±8.5%;二尖瓣病变39例，主动脉瓣病变1例，双瓣病变20例;合并糖尿病1例、高血压1例。单纯瓣膜置换术患者设为B组(70例)，男25例、女45例，年龄(44.5±13.5)岁;术前超声心动图检查，存在左心房血栓6例，左心房大小为(50.0±14.7)mm，LVEF为60.9% ±10.1%;二尖瓣病变35例，主动脉瓣病变5例，双瓣病变30例;合并高血压2例。A组行心脏瓣膜置换术联合冲洗式射频消融治疗，其中行二尖瓣置换术39例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换术20例。B组行单纯心脏瓣膜置换术，其中行二尖瓣置换术35例，主动脉瓣置换术5例，双瓣置换术30例。A组与B组术前资料及术式比较，无统计学差异。A组术后即给予微量输液泵入胺碘酮20～30 mg/h，拔管后改口服胺碘酮200 mg、3次/d，1周后改为200 mg、2次/d，再1周后改为200 mg、1次/d，维持6个月。

1.2 抗凝及效果观察方法 两组术后常规第2天起口服华法林3 mg，预设抗凝稳态 INR为1.5～2.5，根据监测INR每次加减华法林0.75 mg;术后第1个月内监测INR每周1次，第2个月内为每2周监测1次，第3个月后为每月监测1次;每次调整华法林剂量1周后复查INR 1次［4］。患者服用华法林＞1个月，2次复查INR达预设抗凝标准，无需调整剂量、无严重肝肾功能不全，视为达到抗凝稳态。

术后随访3～16个月，记录抗凝期间华法林服用剂量、INR值及抗凝相关出血栓塞并发症情况。抗凝相关出血栓塞并发症包括:①血栓栓塞:脑梗死、瓣膜血栓、左心房血栓和周围血管栓塞等;②严重出血:颅脑出血、消化道大出血等;③轻度出血:鼻出血、肉眼血尿、皮下淤斑、牙龈出血等。INR＞3即为抗凝治疗过量，INR＞4即有颅内出血危险［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。组间比较采用t检验和χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后抗凝相关指标比较 术后A、B组各死亡1例，均为非抗凝相关死亡。A组出现抗凝所致轻度出血5例、血栓栓塞0例，INR异常升高(INR＞4)4例;B组分别为3、3、1例。两组比较，P均 ＞0.05。

2.2 两组达抗凝稳态时华法林剂量比较 两组不同术式患者华法林剂量比较，P均＞0.05，其中A组AVR者仅1例，差异无统计学意义。见表1。

表1 达抗凝稳态时两组不同术式患者华法林剂量比较(±s)

表1 达抗凝稳态时两组不同术式患者华法林剂量比较(±s)

组别 华法林(mg/d)二尖瓣置换术 主动脉瓣置换术 双瓣置换术A组2.31 ±0.87 3.12 2.74 ±0.44 B组2.59 ±0.75 3.47 ±0.44 2.78 ±0.90

2.3 A组患者术后华法林抗凝剂量及INR A组达到抗凝稳态时，华法林剂量为(2.43±0.58)mg/d，INR 为 1.83 ±0.55。

3 讨论

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，能使心房和心室的肌纤维动作电位时程延长，从而达到抗心律失常作用，现常规用于AF射频消融术后巩固窦性心律。其与华法林的药理特性各异，二者合用时，可通过抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使R-华法林转化为R-1-S华法林醇，影响华法林氧化成酚类代谢产物的过程，尤其是S-华法林转化成其主要代谢产物S-7-羟基华法林被抑制，导致血中S-华法林浓度增高;另外，胺碘酮还可引起S-和R-华法林清除率降低，从而增强华法林的抗凝作用，延长凝血酶原时间(PT)，提高INR，两药合并使用不当将增加出血几率［6，7］。

本研究显示，同时服用胺碘酮和华法林的A组患者其轻度出血、INR异常升高比例高于B组;不同手术方式下华法林服用剂量A组均低于B组患者，与文献报道一致，但观察结果无显著统计学差异，可能与样本量小有关。达到抗凝稳态时，A组口服华法林剂量为(2.43 ±0.58)mg/d，INR 为 1.83 ±0.55。但INR及口服华法林剂量仍存在在较大个体差异，除胺碘酮对华法林的剂量影响外，可能与患者的身高、体质量、年龄等人口学因素及不同个体间基因多态性因素有关［8～10］。今后，我们将针对A组胺碘酮服用不同时间段和多种影响因素进行抗凝的分层研究，进一步明确胺碘酮对瓣膜置换同期射频消融术后抗凝的影响。

双极冲洗式射频消融术已成为目前治疗AF最有效的手术方式［11，12］，但术后抗凝治疗的标准不尽相同，较为肯定的是维持INR在较窄目标范围内的稳定，可得到较好的抗凝效果，这可以通过频繁测量INR和适当调整药量来实现［13］。本研究术后服用胺碘酮合并华法林治疗期间需严密监测INR，注意INR异常升高情况，并减少华法林剂量。为避免出血发生，当INR在3～4时，可暂停华法林的使用;当INR＞4时，可输注新鲜血浆和维生素K等加以纠正［14］。术后2周内胺碘酮剂量调整大，2周后胺碘酮口服剂量维持200 mg/d直至术后6个月。应根据胺碘酮使用情况相应地加强抗凝监测频率，术后1个月内监测INR每周1次，第2个月内监测INR每2周1次，术后第3个月后监测INR值每月1次，且每次调整华法林剂量后1周复查1次INR。通过加强监测，A组维持低强度抗凝标准INR 1.5～2.5时，未发生严重出血事件，取得满意抗凝效果。因此，我们认为对于心脏瓣膜置换同期直视射频消融术患者，术后以INR 1.5～2.5进行低强度抗凝，近期抗凝效果满意，但需密切监测INR、并根据监测结果适度调整减少华法林剂量以避免出血事件发生，远期效果仍有待进一步观察。

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