食管癌术后早期肠内营养对患者免疫功能的影响

(上海市第六人民医院金山分院，上海201599)

食管癌患者术前常有营养不良，同时肿瘤还可以释放免疫抑制因子，降低宿主免疫力，诱导机体免疫抑制细胞增多，加上手术创伤造成的机体应激反应、术后不能正常进食等原因，又可加重营养不良和免疫抑制［1］。因此，术后加强营养、恢复机体免疫功能显得尤为重要。2009年5月～2011年5月，我们观察了食管癌术后早期肠内营养对患者免疫功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的食管癌患者62例，男45例、女17例，年龄42～68岁，体质量(52.23 ±8.26)kg，BMI为 21.52 ±2.13。癌灶位于食管下段11例，中下段18例，中段25例，中上段8例。均行食管癌切除术，病理分期Ⅰ期3例、Ⅱa期29例、Ⅱb期30例。将患者随机分为EN组、PN组各31例。

1.2 营养支持方法 EN组采用鼻肠营养管8例，空肠穿刺造口管23例。术后24 h后开始经营养导管滴入肠内营养液(瑞高)500 mL，按250 mL/12 h分次滴入;术后第2天给予瑞高1 000 mL，按250 mL/6 h分次滴入;术后第3天则根据每天总热量(125.52 kJ/kg)的计算结果，决定是否增加营养液输入量。其输注速率由复尔凯800型输注泵控制，从20 mL/h开始，根据患者耐受情况，逐渐增量，最后输注速率为80～100 mL/h。肠内营养维持8～10 d。PN组采用全胃肠外营养方法。从术后第1天开始，经中心静脉输注葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸、维生素和电解质，每天总热量按125.52 kJ/kg计算，应用8～10 d。

1.3 免疫功能检测方法 术前和术后第1、8天，分别检测体液免疫指标及细胞免疫指标。采用Array360测定仪检测血液中的IgA、IgG、IgM。采用Beckman-Coulter Epics XL流式细胞仪检测T淋巴细胞及其亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)、NK 细胞、B淋巴细胞。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后体液免疫指标的变化 见表1。

表1 两组手术前后血液中IgA、IgG、IgM变化(g/L，±s)

表1 两组手术前后血液中IgA、IgG、IgM变化(g/L，±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05;与PN组术后第8天比较，#P ＜0.05

组别IgA IgG EN 组术前 2.01 ±0.56 12.30 ±2.22术后第1 天 1.55 ±0.59 9.91 ±2.19 IgM 2.14 ±0.64 12.10 ±1.92 1.39 ±0.43 1.50 ±0.48 1.10 ±0.20术后第8 天 2.48 ±0.47*#13.39 ±1.81*#1.62 ±0.37*#PN组术前 2.04 ±0.65 12.42 ±2.13 1.51 ±0.60术后第1 天 1.61 ±0.59 10.49 ±1.82 1.17 ±0.46术后第8天

2.2 两组手术前后细胞免疫指标的变化 见表2。

3 讨论

表2 两组手术前后血液中T淋巴细胞、NK细胞、B淋巴细胞的变化(±s)

表2 两组手术前后血液中T淋巴细胞、NK细胞、B淋巴细胞的变化(±s)

注:与同组术前比较，*P＜0.05;与PN组术后第8天比较，#P＜0.05

组别 T 淋巴细胞CD3(%) CD4(%) CD8(%) CD4/CDNK细胞(%) B淋巴细胞(%)8 EN 组术前 60.46 ±6.41 39.03 ±5.64 25.06 ±5.39 1.60 ±0.24 13.86 ±4.91 13.14 ±3.81术后第1 天 57.87 ±5.07 37.29 ±5.25 28.13 ±5.54 1.40 ±0.19 11.09 ±4.67 10.02 ±3.46术后第8 天 65.18 ±7.81*# 40.45 ±6.82* 22.81 ±4.47*# 1.78 ±0.16*# 16.97 ±4.85*# 15.69 ±3.88*#PN组术前 59.78 ±5.17 39.10 ±5.49 24.94 ±3.97 1.57 ±0.20 14.02 ±4.47 12.96 ±3.39术后第1 天 57.00 ±4.72 37.84 ±5.54 27.26 ±4.11 1.41 ±0.16 10.85 ±4.28 9.90 ±3.25术后第8 天 60.27 ±6.20 39.71 ±5.63* 24.74 ±3.80 1.62 ±0.15* 15.35 ±4.31* 14.33 ±3.43*

近年来研究表明，消化道手术后，小肠的蠕动、消化和吸收功能在6～12 h即可恢复［2］，术后胃肠道麻痹仅局限于胃、结肠［3］，为早期肠内营养提供了理论依据。

机体各脏器中均有淋巴组织存在，其中消化道含有大量的淋巴组织，尤以小肠的淋巴组织最为丰富，因此，小肠被称为重要的免疫器官。小肠黏膜内的集合淋巴组织中含有丰富的T淋巴细胞及其亚群、B淋巴细胞、NK细胞，也是淋巴细胞生发中心之一［4］。小肠集合淋巴组织中的T、B淋巴细胞受到抗原激活后，向肠系膜淋巴结转移，通过淋巴管，流入胸导管，进入血液循环，参与全身各器官的体液免疫和细胞免疫。因此，维护小肠的功能状况具有重要意义。有研究［5］表明，肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，这进一步突出了肠内营养的重要性。早期肠内营养在给机体提供充足的营养并促进合成代谢的同时，还可以维持肠黏膜的结构和功能的稳定，刺激胃肠激素和免疫球蛋白的分泌，降低高代谢和肠源性感染，提高机体的免疫功能［6］。肠外营养以及术后禁食均可能出现肠道细菌易位和内毒素血症，从而放大机体的炎症反应和影响机体的免疫功能。这是因为术后内毒素血症与肠黏膜萎缩和肠道通透性增加密切相关［7］，内毒素血症可进一步导致肠黏膜屏障损害，加重机体应激反应，抑制机体免疫功能。而术后早期肠内营养能保护肠黏膜屏障，提高免疫力，降低术后感染性并发症发生［8］。

Aiko等［9］研究发现，术后早期肠内营养能更早恢复细胞免疫功能;Lewis等［10］通过 Meta分析显示，肠内营养通过改善术后免疫功能，可降低任何原因引起的感染。本研究结果显示，经过营养支持治疗，两组免疫抑制状态在术后第8天明显改善，其中肠内营养改善机体免疫功能尤为明显。这种现象可能与早期肠内营养维持了肠道黏膜的结构和功能，避免了肠道细菌和内毒素穿越肠黏膜，引发或放大全身炎症反应有关。其次，肠内营养剂中富含谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等营养物质，有利于改善免疫功能。肠内给予谷氨酰胺能减少肠壁通透性，预防术后内毒素血症和肠道细菌易位，从而改善机体免疫功能。Luo等［11］研究表明，经肠内途径给予谷氨酰胺较肠外途径能更有效地提高并维持血液中维生素E的含量，增强抗氧化能力。研究发现，ω-3多不饱和脂肪酸能减少炎性介质PGE2产生，抑制IL-1、TNF等细胞因子产生，抑制炎症反应，调节机体细胞免疫功能，增加机体抗应激和抗感染的能力。此外，肠内营养还可刺激了肠道激素和免疫球蛋白的分泌，也利于机体免疫功能的改善。

［1］Correia MI，CaiaffaWT，Da Silva AL，et al.Risk factors formalnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery:all analysis of 374 patients［J］.Nutr Hosp，2001，16(2):59-64.

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［3］Minard G，Kudsk KA.Is early feeding beneficial?How early is early［J］.New Horiz，1994，2(2):156-163.

［4］Matejovic M，Rokyta R Jr，Krouzecky A，et al.Gastrointestinal tract dysfunction in critical illness［J］.Cas Lek Cesk，2002，141(2):46-50.

［5］Bergel MM，Chiolero RL，Pannatier A，et al.A 10-year survey of nutritional support in a surgical ICU:1986 ～1995［J］.Nutrition，1997，13(10):870-877.

［6］Komurcu S，Nelson KA，Walsh D，et al.Gastrointestinal symptoms among inpatientswith advance cancer［J］.Am JHosp Palliat care，2002，19(5):351-352.

［7］闫勇，尹致良，田伏洲，等.肠黏膜屏障损害致肠源性内毒素血症［J］.中国胃肠外科杂志，1999，2(4):246-249.

［8］赵允召，李维勤，王新波，等.不同营养支持及手术应激对肠道黏膜免疫功能的影响［J］.肠外与肠内营养，2003，10(3):131-136.

［9］Aiko S，Yoshizumi Y，Suqiura Y，et al.Beneficial effects of immediate enteral nutrition after esophageal cancer surgery［J］.Surg Today，2001，31(11):971-978.

［10］Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus“nil bymouth”after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials ［J］.BMJ，2001，323(7316):773-776.

［11］Luo M，Bazargan N，Griffith DP，etal.Metabolic effectsofenteral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding:A pilot study［J］.Clin Nutr，2008，27(2):297-306.