危重症患儿血栓栓塞的危险因素分析和干预

蔡洁贞 邓秀琪 徐月梅

深圳市龙岗区人民医院儿科，广东深圳 518172

静脉血栓栓塞（venous thromboembolic，VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞等，VTE在成人有高的发病率和病死率；以往认为血栓栓塞性疾病儿童罕见[1-3]，已有数据显示儿童VTE发病率很高[4]，尤其使用中心静脉导管的患儿更高[5]，早期识别危险因素和早期预防十分关键。本文研究危重症儿童VTE的危险因素以及干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2008年1月～2011年11月本院儿科重症监护中心的321例儿童纳入研究，男性208例，女性113例，年龄0.4～149个月，呼吸衰竭90例，机械通气87例，脓毒症30例，肺炎133例，外伤17例，ARDS 4例，患儿父母签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。评估临床可疑血栓患者并且给予常规处理，而没有诊断治疗干预。

有可疑症状（一侧肢体肿胀疼痛、气促等）的高危患者，且D-二聚体≥500μg者，行超声心动图和肢体深静脉超声检查，肢体深静脉超声检查（含超声造影）是确诊下肢深静脉血栓（DVT）的首选方法，如为肺栓塞高度可能的患者，超声心动图可用于诊断肺栓塞，放射性核素V/Q扫描是最常用的无创性筛查肺栓塞的方法，多层螺旋CT肺动脉造影和MRI也可作为诊断肺栓塞的确诊手段，而肺动脉和下肢深静脉数字减影血管造影（DSA）是诊断静脉血栓栓塞的“金标准”。

纳入研究病例均经过影像结果证实，一些VTE的诊断由于临床需要行影像检查时偶然诊断，没有特异地筛查无症状性VTE，动脉血栓排除。与研究患儿基本特点有差异的VTE患儿排除，中心静脉导管等情况不详者也排除。

1.2 试验方法

根据患儿有无VTE分为两组：有VTE组和无VTE组，每位患者的年龄、性别、有无中心静脉导管、有无合并心脏病、有无手术情况（术前或术后）、有无机械通气、预后、小儿死亡风险指数（pediatric index of mortality 2 risk of mortality，PIM2ROM）等资料收集整理，小儿死亡指数2（pediatric index of mortality2，PIM2）是根据患者入住PICU时收集的一般资料和疾病严重指标而综合所得，PIM2ROM是指特定PIM2相对应的死亡率[6]，VTE的发病率根据同期入住PICU的总患者数计算（百分比表示）；存在CVC是指：VTE诊断时存在CVC或者已经停用，或者临床医生认为VTE与CVC有关（根据血栓的位置与时间）；使用MV指VTE诊断时或诊断前使用MV；探讨VTE发生的危险因素并总结预防VTE发生的护理措施。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间的定量数据用t检验；定性资料以率和百分比表示，用卡方检验（如性别、手术情况、CVC情况）；与VTE发病率有关的显著性变量代入非条件Logistic回归模型，进行危险因素分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例特点

共收集321例PICU患者的资料，入院诊断VTE的患儿（年龄相对较大）不同于新发病例，未纳入研究对象。大多数VTE患儿（68%）年龄小于1岁，1个月以下患儿发病率为36%，两组患儿危险因素和病死率的比较见表1。

表1 VTE患儿和无VTE患儿特点的比较

75%的VTE患儿有局部或全身症状，包括CVC故障、患肢水肿疼痛、乳糜胸、颜面水肿（上腔静脉VTE）、气促、咯血、胸痛。近一半有局部症状的VTE患儿有血小板减少或缺氧表现。多普勒超声常作为筛查手段，单独证实VTE 17例，或联合CT或超声心动图诊断VTE 23例，静脉超声造影3例。

2.2 心脏疾病和手术情况对VTE发病率的影响

有心脏疾病者VTE的发生率显著高；VTE更可能于术前或者术后发生，26%的VTE患者PICU期间发生VTE的是入住PICU后24 h进行手术操作前后。

2.3 中心静脉导管对VTE发病率的影响

基于临床医生的评估，67%的VTE与CVC有关。CVC情况阳性26例，22例诊断时存在CVC，3例已经停用，1例是临床医生认为VTE与CVC有关。

2.4 机械通气对VTE发病率的影响

20例MV使用患者诊断为VTE，11例诊断时MV，6例是诊断前5 d使用MV，2例在停用MV 8～10 d确诊，1例患者诊断时停用间隔较长（1个月）；2%MV使用患者诊断为VTE，仅有0.2%不需要MV的患者诊断为VTE。PICU中MV使用患者的发病率是不需要MV患者的10倍，和VTE的发生与MV明显相关。PICU的VTE患儿死亡率显著高于非VTE组（非VTE组的4倍）。

2.5 危重症患儿VTE发病危险因素的Logistic回归分析

将两组间有显著差异的变量，进行Logistic回归分析，危重症患儿VTE发病危险因素依次为CVC、机械通气、手术情况、心脏病、年龄。见表2。

3 讨论

年龄小于1岁患儿VTE发病率较高（68%），与过去报道一致[2]，先天心脏畸形常见于新生儿，与VTE高发生率明确相关。此外，婴儿多种止血机制发育差别，危重症患儿更容易发生血栓栓塞。绝大多数儿童VTE是导管相关性的[3，7]，与本文报道一致，婴儿与新生儿高发病率可能部分与他们的静脉大小有关。

大多数VTE住院患儿至少有一个明确的危险因素，包括先天性心脏病、创伤、先天性血栓疾病、使用CVC[4]。PICU患儿有心脏疾病、CVC，VTE的发生增加，创伤在PICU患儿没有显著增加发病率，可能与外科医生积极的预防措施有关。

本研究中16%的VTE患儿有先天性血栓疾病，由于诊断VTE后没有做相关筛查，这可能不是这群体的真实发病率。15岁以下的先天性血栓疾病患儿发生自发性VTE的概率很低，然而合并其他危险因素（如CVC）时概率增加[8-12]。

表2 危重症患儿VTE发病危险因素的Logistic回归分析

CVC是PICU患儿发生VTE的主要危险因素，67%的VTE与CVC有关；校正年龄、住院时间、疾病严重度后，有CVC的患儿VTE的发病率升高9倍。临床医生日益认识到二者的相关性，可能与导管粗细关系密切，心脏科医生开始使用药物预防充血性心力衰竭患儿发生VTE，尤其是需要使用CVC的患儿，当然这些干预的效果需要大规模前瞻性的随机对照实验来验证。

本研究为前瞻性研究，但是没有调查VTE在特异的患者群中的发病率；由于临床需要而偶然发现的有症状的VTE，当然可能忽略了部分有症状的VTE。VTE的并发症有乳糜胸、肺栓塞、复发性VTE、脚长不等甚至死亡，本研究VTE组死亡率显著高于无VTE患儿组。

4 护理措施

危重症患儿VTE发病率高，治疗难度大、费用高、恢复慢，患者及家属常产生抑郁、焦虑心理，医护人员应该针对不同的患者健康教育；对PICU患者均应风险评估，有CVC和机械通气等高危因素的患者给予相应的预防措施，具有VTE高危因素的患者，应避免做下肢静脉穿刺，留置深静脉导管应尽量不选择下肢静脉，不在同条静脉上多次反复穿刺。

[1]胡美华，李莉，顾秀娥.预防ICU患者深静脉血栓的护理进展[J].中国实用护理杂志，2007，23（8）：73.

[2]蒋米尔，殷敏毅.静脉血栓栓塞症的诊断现状[J].诊断学理论与实践，2011，10（2）：93-96.

[3]刘金玲.下肢深静脉血栓形成治疗进展的研究[J].内蒙古中医药，2011，21（3）：91-93.

[4]黄静，林婉娜，罗玉珍.ICU患者下肢深静脉血栓形成的原因分析及护理对策[J].中国医疗前沿，2008，3（2）：125.

[5]楼晓芳，谢王芳，蒋敏.11例股静脉导管相关性血栓形成患儿的护理[J].中华护理杂志，2010，45（8）：716-717.

[6]李耿，喻文亮，于学军，等.小儿危重病例评分和死亡指数在急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].中华急诊医学杂志，2007，16（5）：518-521.

[7]孙岩，刘洋，张十一，等.导管相关性上肢静脉血栓形成的诊治[J].中国现代普通外科进展，2011，14（4）：273-276.

[8]李银红.ICU患者发生静脉血栓栓塞症的危险因素及护理干预[J].护理研究，2009，23（2）：475-477.

[9]李玉芳.ICU患者深静脉血栓形成的原因分析及护理预防对策[J].当代医学，2010，16（12）：102-103.

[10]敖特根其其格.下肢深静脉血栓的预防和护理[J].内蒙古中医药，2011，21（3）：134.

[11] 权蓉丹.深部静脉血栓症的发生与预防[J].医学信息，2011，51（11）：394.

[12]彭玉维.121例肺动脉栓塞的临床分析[J].广州医学院学报，2011，31（3）：79-82.