结构性积极养育计划对产后抑郁患病的影响及其在产后访视中的应用研究

赵立群 聂 雷 刘敬华 龙美洁 王 薇 邹凤婷 朱 娜 刘佳丽

广东医学院附属南山医院粤桂社康中心，广东深圳 518053

产后抑郁是一种非精神病性抑郁综合征，不但危害产妇自身的身心健康和安全，更影响新生儿的身体健康、智力发育以及行为发展，通常在产后第2周内出现症状，在产后的第7周为病发高峰期。结构性积极养育计划（Positive parenting program，简称Triple P），是一种全新的对产妇及其家庭进行一对一干预的社区模式[1]，广泛应用于欧洲及香港的社区。它起源于澳洲，在国外已有三十多年的临床及社区应用经验[2]。香港于2002年在卫生署辖下31所母婴健康院推行该计划，并取得了显著的成效。其主要内容是针对产妇不同需求，进行不同深入程度及模式的服务。笔者通过对结构性积极养育计划的研究，将其引入产后访视，并对其效果进行对比分析，发现结构性积极养育计划能够有效降低产后抑郁的程度，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

样本选取2011年1月～2012年2月本院5家社康服务中心管理的 723 例产妇，年龄 20～41 岁，平均（28.7±3.1）岁；初产妇607例，经产妇116例；自然分娩421例，剖宫产302例；学历程度：大专及以上485例，初中及高中186例，初中以下52例。被调查及干预者自愿合作，思维意识清晰，无精神障碍史和家族史及神经系统疾病，独立或在产后访视专业人员指导下完成调查问卷。

1.2 研究方法

由本院受过正规培训的社区医护人员对5家社康服务中心管理的723例产妇在产后第1周进行访视，利用Zung焦虑-抑郁量表进行调查，将调查问卷总评分乘以1.25后，将焦虑抑郁程度分为三个等级：50～59为轻度抑郁，60～69为中度抑郁，70～79为重度抑郁。通过调查问卷发现，在723例产妇中有61例有不同程度的产后抑郁。将61例患者随机分成两组：对照组30例、治疗组31例。对照组则采用常规护理，治疗组在采用常规护理模式的基础上加用结构性积极养育计划措施进行干预。随后在产后第8周采用EPDS（爱丁堡产后抑郁量表）对两组患者进行评估，EPDS产后抑郁量表为目前最常用的特定于产后抑郁的评估工具，共有10个条目，总计分0~30分；每个条目按照0~3级评分，总分≥13即可诊断为产后抑郁，评分越高反映抑郁程度越重。

1.3 结构性积极养育计划措施

1.3.1 收集资料 通过调查问卷、深度访谈和对患者言语、动作、行为以及非言语情绪反应的细致观察等多种方式来对患者进行全方位的评估，了解患者的身体状态、心理情况、家庭经济条件、婚姻关系、新生儿的健康状态等，评估患者与家庭成员、亲戚朋友的关系程度，以及患者是否得到或感觉到他们的情感和物质支持，详细记录患者的客观资料，以便有针对性地采取不同的护理措施。

1.3.2 心理干预 在与患者建立良好的关系基础上，耐心地倾听并鼓励患者表达自己内心的需求，然后有针对性地进行疏导、安慰、解释、指导；同时加强对家庭成员尤其是丈夫的宣传教育，让其理解和尊重患者，给予患者更多贴心的关怀，营造一个温馨的家庭气氛；有意识地让患者分散注意力，诸如为患者提供一个欣赏美好音乐的舒适场所或开发患者的兴趣爱好等来让患者的心情得到放松，使患者能达到一种平静、舒缓的心态，以减轻或消除患者的精神负担。

1.3.3 生理恢复 确保患者能够得到充足的休息，创造一个舒适、安静的环境以保证患者睡眠的质和量，以缓解产后体内内分泌环境、雌激素、孕激素等各种变化所带来的不适；加强患者产后恢复训练，根据患者的自身条件，由弱到强、循序渐进地教会患者做产后保健操，并督促患者坚持不懈；为患者提供按、揉、搓、摩四种手法的中医穴位按摩，并辅以舒缓、柔和的音乐，来缓解患者的身体疲惫，促进产后子宫的恢复、乳腺管的疏通。

1.3.4 技巧培训 为患者及其家庭提供适当的培训，有彩页、小册子和音像资料，一边讲解一边示范，增加他们的技能，以帮助他们适应一个新生儿的到来和解决由此所面临的一些问题，教育他们如何为人父母，以及怎样适应从为人子女到为人父母这种角色的转变。指导产妇如何科学地喂乳，家属如何正确地照顾婴儿、管理家务以及为产妇设计合理的饮食等，以使她们的生活更有条理。

1.3.5 社会支持 对患者所表现的各种不适，不应有排斥的心理，应该理解和包容，通过家人、同事、朋友以及社区工作人员的关心和体贴，为患者提供所需要的帮助和便利，以此来为患者营造一个良好的社会环境。

1.4 统计学方法

采用双人、双份录入，以保证数据的正确性，经检查、核对后，锁定数据。本文所有资料采用SPSS 18.0统计软件计算，EPDS分数采用均数±标准差表示与用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后抑郁的发生率

根据Zung焦虑-抑郁自评量表的调查结果显示，产后抑郁（轻度、中度、重度）的发生率为8.44%，这一结果与文献[3]报道的8.6%较为接近。见表1。

表1 焦虑-抑郁自评量表调查结果Table 1 Anxiety-depression evaluation form result

2.2 用结构性积极养育计划干预后效果的对比

将患者分别护理6周后，将两组的EPDS得分进行比较，治疗组的EPDS得分明显降低（P<0.05），表明结构性积极养育计划能在短时期内初步显出效果，具体见表2。

表2 两组EPDS得分比较（s）Table 2 The comparison of the two groups'EPDS score

表2 两组EPDS得分比较（s）Table 2 The comparison of the two groups'EPDS score

组别 例数（n） 产后第8周治疗组对照组P值31 30 5.36±2.01 7.37±2.87<0.05

3 讨论

产后抑郁表现为易激惹、恐惧、焦虑和对自身及新生儿健康过度担忧，不能正常自理和照顾新生儿，有时还会陷入错乱或嗜睡状态，其发病率高且很不容易被发现，据国内外资料显示，高达50%的患者未被发现[4]。产后抑郁症病因复杂，目前研究认为遗传因素、神经内分泌因素、社会心理因素均对产后抑郁症的发生有较大影响，其中，社会因素被认为是主要因素[5]，社会支持的最大来源仍是配偶及其家庭成员。产后抑郁较有效的治疗方式是在提高对产后抑郁的认识基础上，增强对患者的社会支持度。国外学者Dennis[1]的研究指出，应对产后抑郁的最佳方式是健康专家提供良好的产后支持这一社会干预模式，并且个体干预较团体干预效果好。结构性积极养育计划参考了精神病理学、社会学、心理学、儿童学以及家庭行为学等，是一种全新的对产妇及其家庭进行一对一干预的社区模式，目前在大陆尚未有相关的报道，这一计划制定一系列及不同程度（共五级）的介入干预程序,包括对产妇及家人宣传，关于儿童成长/轻微行为问题的咨询、家长技巧训练、深化小组及个别个体化的程序介入等。以教育为主，从心理、生理、社会以及技巧几个方面出发，有针对性地全方位帮助产后家庭，促使产妇及家人了解婴儿出生后自身角色的转变，探讨调试方式，提升产妇对自身情绪状态的认知，向家人普及产妇情绪变化的常识以及应对技巧，及时发现和干预产妇及家人的心理问题，从而减少产后抑郁症的发生。同时，通过向产妇及家人灌输婴儿心理发育特点和管教策略，还可促进婴儿身心健康发育水平的提高。

本文调查研究显示，经过结构性积极养育计划措施治疗后，治疗组的EPDS得分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

这一结果表明，这种一对一的全方位干预模式较常规干预模式的效果好，应用在产后访视中能够有效地降低产后抑郁程度，促进母婴的健康，提高产妇及其家庭的生活质量，值得社区推广应用。

[1]Cindy-Lee Dennis.Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal dep ression： systematic review[J].BMJ，2005,331（7507）：15.

[2]Kazdin，A.E.Parent Management Training：Evidence，Outcomes and Issues[J].In Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，1997，36（10）：1348-1356.

[3] 王丽凤.产后抑郁症的预防措施[J].当代医学，2009，15（13）：36.

[4]Gold LH.Postpartum disorders in primary care：diagnosis and treatment[J].Prim Care，2002，29（1）：27-41.

[5]Robertson E.Risk of puerperal and non-puerperal recurrence of illness following bipolar affective puerperal （post-partum）psychosis[J].Br J Psychiatry，2005，187（2）：2881.