腰丛神经阻滞并发双侧阻滞42例临床分析

石春生

腰丛加坐骨神经阻滞应用于髋关节以下手术，因其麻醉效果确切、对患者血流动力学影响轻微、术后无需禁食禁饮、无术后尿潴留等优点而深受欢迎。我院自2006-2011年应用坐骨加腰丛神经阻滞麻醉2 586例，其中42例发生双侧阻滞，现报道如下。

1 临床资料

42例中，大隐静脉曲张3例，小腿骨折11例，股骨干骨折6例，髌骨骨折1例，粗隆间骨折8例，跟骨骨折2例，踝关节骨折4例，骨折术后取内固定物7例。年龄19～89岁，SAS分级［1］Ⅰ ～Ⅲ级，其中18例患者合并高血压和其他系统疾病。

2 方法

2.1 麻醉方法 麻醉操作前均给予患者咪达唑仑1～2 mg、舒芬太尼10 μg辅助镇静、镇痛，局麻药:1%利多卡因20 mL、0.5%罗哌卡因20 mL。采用后路腰丛阻滞，患者取侧卧位，患肢在上，曲髋30～50°，屈膝90°，健侧下肢伸直，将神经刺激器负极与患者皮肤电极相连，正极与穿刺针相连。神经刺激器初始电流设置为1 mA，频率2 Hz。后路腰丛阻滞于第4腰椎棘突尾侧3 cm旁开5 cm为穿刺点。穿刺针垂直皮肤刺入，触及腰椎横突后向头侧倾斜，滑过横突即有轻微落空感，见有股四头肌颤搐，减少电流至0.2～0.3 mA时仍有肌肉轻微颤搐，回吸无血或脑脊液后先注入试验量5 mL，排除针尖误入血管内或椎管内后注入余下的局麻药，共30 mL。坐骨神经阻滞采用传统Labat's入路。上述42例患者均先行坐骨神经阻滞后再行腰丛神经阻滞麻醉，腰丛神经阻滞后患者翻身平卧。

2.2 监测方法 从监护仪上读取患者入室后、镇静镇痛后、腰丛阻滞后、给予升压药后等时间点血压、心率变化。

2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，各时间点血压、心率比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

见表1。患者入室后血压较高、心率较快。给予镇静镇痛后，患者血压、心率均有所下降(P＜0.05)。而发生双侧阻滞后，患者血压、心率下降更明显(P＜0.05)。注射麻黄素后，患者血压、心率接近镇静镇痛后水平(P＞0.05)。由于阻滞平面均在T6以下，42例患者均无明显呼吸困难。健侧下肢在麻醉后40～90 min可恢复运动和感觉功能，无其他并发症出现，而患侧阻滞仍存在。

表1 入室及镇静镇痛后与发生双侧阻滞时比较

4 讨论

外周神经阻滞对患者血流动力学影响轻微，麻醉期间患者血压、心率稳定，这与部分［1-2］研究结果一致。而椎管内麻醉用于老年患者，更易引起血流动力学波动和呼吸抑制［3］。目前，腰丛复合坐骨神经阻滞是一种下肢手术较为常用的麻醉方法［4-6］。在神经刺激器定位下观察肌群活动变化，出现目标肌群收缩给予局麻药，阻滞效果更加确切［6-7］。笔者认为，后路腰丛阻滞易并发硬膜外阻滞并非穿刺针直接进入硬膜外腔，可能是进入了椎旁间隙。支持此观点的主要依据是所有病例在硬膜外镇痛消退后均残留有腰丛阻滞的作用。由于脊神经的神经外膜与硬脊膜相连，硬膜外液可沿脊神经扩散相当距离，局麻药也可沿神经直接进入硬膜外腔，尤其当大容量局麻药注入时，不一定要通过椎旁间隙进入。

腰丛神经阻滞引起双下肢阻滞现象多有报道，部分研究者认为，此现象为局麻药通过扩张的腹膜后间隙流向对侧而产生对侧麻醉，且与注药速度、注入量多少、侧卧时间长短有关。另一部分学者认为，该现象是药液由椎间孔的硬膜外腔向对侧扩散所致。

本研究中，42例患者注入大量局麻药均未发生脊神经广泛阻滞。注射升压药后，42例患者血压、心率均明显改善，接近于正常水平，健侧肢体也很快恢复运动及感觉。而患侧腰丛神经阻滞效果仍存在，这说明渗入硬膜外腔的局麻药量不大，浓度也有所下降。42例患者中，虽有18例患有其他系统疾病，但不能说明患有其他系统疾病的患者易出现双侧阻滞。由于我院采用神经阻滞方法麻醉的患者中，近2/3为合并其他系统疾病的老年患者，故出现双侧阻滞与患者的一般状态及既往史无关。笔者认为，局麻药未直接注入硬膜外腔，而是通过特殊解剖通道渗入硬膜外腔。在腰丛神经阻滞时，注入实验量局麻药后，应观察是否发生双侧阻滞，绝对禁止误入蛛网膜下腔。

［1］ 余洁.腰丛复合坐骨神经阻滞在老年人股骨颈骨折经皮螺钉内固定术中的应用［J］.全科医学临床与教育，2010，8(4):442-443.

［2］ 郑海林，林宪法，许建军.腰丛复合坐骨神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术麻醉的观察［J］.现代中西医结合杂志，2006，15(11):1571-1572.

［3］ Capdevila X，Biboulet P，Morau D，et al.How and why to use ultrasound for regional blockade［J］.Acta Anesthesiology Belg，2008，59(2):147-154.

［4］ 薛飞，张少路，杨东，等.外周神经阻滞在单侧大隐静脉曲张手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2005，23(11):779-780.

［5］ 刘万枫，王珊娟，张马忠，等.下肢神经阻滞在老年危重患者血管手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(8):595-596.

［6］ 刘志奇，汤洪，李新圣，等.腰丛复合坐骨神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用［J］.医药产业资讯，2006，3(8):60.

［7］ 余静，连庆泉，张晓明.腰丛复合坐骨神经阻滞用于老年膝关节以下手术麻醉效果观察［J］.浙江医学，2006，28(9):759-760.