我院临床药师参与一例感染病例会诊实践

潘 洁，金小平

我院自2006年开展临床药学工作以来，临床药师坚持走入临床，密切与医生、护士和患者沟通、协作，利用自己的专业特长，直接参与患者的药物治疗，取得了一些效果。现将临床药师参与1例病原菌未明的感染性病例的具体实践情况及体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，28岁。2.5个月前因爆炸伤致“上下颌骨复杂性骨折，左眼球破裂伤”，行上下颌骨骨折开放复位内固定术。出院后左颏部术区瘘管，有渗液，无明显疼痛、发热。4 d前出现腹痛，有尿频、尿痛情况，伴肉眼可见血尿，当地予头孢菌素类治疗(具体品种不详)，有所好转。预行颌骨内固定取出术再次入院。患者无药物过敏史。

患者住入口腔科，入院时左颏部区瘘管已自愈，但患者述右臀部、后腰部疼痛，右膝部肿胀，左耳听力下降。无明显血尿，但仍有尿频、尿痛。血常规示:白细胞 13.59×109/L、淋巴细胞比例12.12%。医生予头孢呋辛6 g iv.qd×6 d;甲硝唑1 g iv.qd×5 d。第1～6天体温波动在36.5～39.1℃之间。泌尿外科医生会诊考虑泌尿系感染存在，指示加强抗感染治疗。尿培养阴性。第7天右膝关节MR平扫示:右膝关节髌上囊积液，右膝关节周围软组织肿胀。予头孢呋辛3 g iv.bid×3 d;依诺沙星0.4 g iv.qd×3 d。第9天请骨科医生会诊，考虑右膝化脓性关节炎，转入骨科治疗。予头孢甲肟1.5 g iv.bid×5 d;左氧氟沙星0.3 g iv.qd×5 d;克林霉素1.8 g iv.qd×5 d。第11天右膝切开引流、冲洗，大量淡黄色浑浊关节液及坏死脱落软骨碎屑流出，留置T型管及负压引流管。关节液培养阴性。第13天复查血常规示:白细胞11.51×109/L，血红蛋白94 g/L，淋巴细胞比例15.54%。C反应蛋白246.19 mg/L。尿常规示:细菌5224.4/μL，细菌高倍镜941.0/HPF。血培养阴性。第15天经引流、冲洗，流出澄清液体后拔出引流管，膝关节愈合情况良好。患者仍间断发热，体温波动在36.8～39.0℃之间。予头孢哌酮/舒巴坦2 g iv.tid×3 d;阿米卡星0.3 g iv.qd×3 d。第18天患者转回口腔科，予替考拉宁首次0.4 g iv.qd，第19天0.2 g iv.qd×7 d，患者用药3 d后体温恢复正常。

2 用药分析及建议

分析患者入院时的症状、体征及辅助检查结果，可以确定患者存在细菌感染，感染部位涉及泌尿系统、右膝关节、左颏部手术部位及血液系统。由于多次细菌培养未得到阳性结果，实验室未能确定致病菌。但通过分析患者的病情特点及对抗感染治疗的反应，能锁定致病菌并最终治愈。

2.1 左颏部手术部位感染及抗感染策略 口腔颌面部手术部位感染的常见致病菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌。随着厌氧培养技术的成熟，在口腔颌面部感染中还可检出厌氧菌，如类杆菌属、梭杆菌属、消化链球菌等，提示口腔颌面部感染最多见的是需氧菌与厌氧菌的混合感染［1-2］。头孢呋辛是第二代头孢菌素类抗生素，主要用于治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌。甲硝唑具有广谱抗厌氧菌和抗原虫的作用，临床主要用于预防和治疗厌氧菌引起的感染。本病例初始治疗联用头孢呋辛+甲硝唑6 d未能获得治疗收益，提示该患者并非口腔颌面部常见致病菌导致的感染。同时，二者每日给药1次亦不符合药物的药代动力学特点。

2.2 泌尿系感染及抗感染策略 泌尿系感染常见病原菌为大肠埃希菌，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等［3-5］。依替米星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具有强大的抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。患者有明确的泌尿系感染的症状、体征，实验室检查结果亦支持诊断，在头孢呋辛的基础上联合使用依替米星已能完全覆盖常见致病菌，但要应用足够剂量和疗程，全身情况未得到有效控制，提示需要思考其他细菌导致的感染。

2.3 膝关节感染及抗感染策略 膝关节感染的常见致病菌为金黄色葡萄菌、表皮葡萄球菌和链球菌，混合感染亦多见。转入骨科后，头孢甲肟是第三代头孢菌素类抗生素，适用于链球菌属(肠球菌除外)、消化球菌属、大肠杆菌、柠檬酸杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、变形菌属、流感嗜血杆菌及拟杆菌属等引起的感染。克林霉素对肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌有良好杀菌作用，对厌氧菌也同样敏感，并且在骨组织中浓度高，是金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选治疗药物［6］，用量过大易产生药物不良反应，如血尿等［7］。本例患者诊断为化脓性关节炎，切开引流出大量淡黄色浑浊关节液及坏死脱落软骨碎屑。为覆盖可能的常见致病菌，经联合使用头孢甲肟+克林霉素后，结合关节腔引流、冲洗，局部症状得到改善，但全身情况未得到改善，提示需要重新判断致病菌类型和感染途径。

2.4 血源感染及抗感染策略 针对本病例，笔者已经对口腔颌面部感染、泌尿系感染及关节感染进行了足够疗程的抗感染治疗，抗菌谱覆盖常见致病菌，局部情况有所改善，但患者全身感染情况始终未得到有效控制。重新审视患者的病程经过，患者因“上下颌骨复杂性骨折”行“上下颌骨骨折开放复位内固定术”后手术部位形成窦道，随后相继发生泌尿系感染、化脓性关节炎，而在年轻男性患者中，常见感染途径导致泌尿系感染、化脓性关节炎并不常见，因此，推测患者在基础疾病的基础上发生血源感染并播散至远隔部位组织、器官感染，按一元论的观点，这些感染都应该有同样的未被覆盖的致病菌。

由于未得到细菌培养结果，致病菌的判断始终困扰着治疗策略的选择，但是，病程特点和经验治疗为最终确定致病菌提供了佐证。首先，患者是在口腔颌面部手术后形成窦道并发生了播散感染，其最常见的致病菌是葡萄球菌属;其次，化脓性关节炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右;最后，多次经验治疗未取得良好效果，提示致病菌为产广谱耐药酶细菌。最终，确定致病菌为耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)，综合考虑多发因素后选用替考拉宁。经标准方案治疗3 d后，患者全身情况得到有效控制，体温正常，实验室检查感染指标恢复正常，取出颌骨内固定物，继续用药7 d，患者治愈出院。

3 体会

患者病原菌始终不明确，但在较短时间内先后出现了颌面部、泌尿系、膝关节3处感染，各临床医生习惯性考虑本科常见致病菌情况进行治疗，未进行整体思考，没有考虑不同感染病灶间是否存在相关性。临床药师根据细菌特性及自己的临床经验考虑可能是MRSA所致感染，所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属抗菌作用均差，不宜选用于治疗上述细菌所致感染，所以患者使用二代头孢、三代头孢及加酶抑制剂三代头孢均治疗失败。MRSA不仅对所有β-内酰胺类抗生素具有耐药性，而且通过获得其他耐药基因，呈现对其他类抗菌药物的多重耐药性，应选择糖肽类药物，按疗程治疗。

我院临床药师参与的感染性病例，多为重症、多重耐药病例，要求临床药师具备相关的临床知识及经验，对患者的病情充分了解，并结合病原学检查及各种抗感染药物的特性进行综合分析，制定个体化治疗方案，在治疗过程中坚持回访，在用药48～72 h进行评估，根据病情变化随时调整治疗方案，确保安全、有效、合理地使用抗菌药物。临床药师必须依托临床与患者，利用药学专业知识协助医生参与药物治疗过程，才能建立临床思维、积累用药经验、提出合理使用药物的建议，真正发挥临床药学在改善患者治疗中的积极作用。

［1］牛金城.口腔颌面部多间隙感染治疗72例体会［J］.吉林医学，2010，30(19):3116-3117.

［2］葛晓言，葛晓锐.120例口腔颌面部间隙感染临床研究［J］.华北煤炭医学院学报，2011，13(4):459-460.

［3］张水娥，彭勤，叶祖峰，等.泌尿系感染病原茵的分布及耐药性分析［J］.牡丹江医学院学报，2011，32(1):25-27.

［4］苗旭欣.264例泌尿系感染的菌群分布及耐药性分析［J］.中国医药指南，2011，9(3):80-81.

［5］冯志勇，谢荣爱.泌尿系感染病原菌分布及耐药性分析［J］.实用预防医学，2010，17(5):1005-1006.

［6］王睿，陈良安，郭代红，等.临床抗感染药物治疗学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2006:638.

［7］李琳琳，李娟，张维华，等.盐酸克林霉素注射液引起不良反应2例报告［J］.中国药物滥用防治杂志，2010，17(2):120-121.