补法在糖尿病足溃疡治疗中的应用

马静

1 补法在糖尿病足溃疡期的应用体会

糖尿病足发展过程中，可分为初起、成脓、溃后三个阶段。针对这三个阶段，在治疗上中医分别采取消、托、补三法。虽然外治法在糖尿病足的治疗中举足轻重，但是内治法亦十分重要。

补法，就是在糖尿病足溃疡期，采用补养的药物，恢复正气，助养新生，促使疮口早日愈合的治疗法则。糖尿病足溃疡期可辨为气阴两虚、湿瘀留恋，阳气不足、湿瘀留恋，气血两虚、湿瘀留恋之证。根据其病机，采用补益气、血、阴、阳的药物，促进疮面愈合。在糖尿病足的治疗过程使用补法，并非局限于糖尿病足的溃疡期。然而，糖尿病足溃疡的治疗过程中使用补法，又与内科使用补法不同。在糖尿病足溃疡的治疗过程中，注重补气与补血的关系，补阳与养阴的关系，尤其注重补中有清、补中有活、补中有利。

1.1 气血双补，尤重补气

气血是构成人体并维持生命活动的最基本物质。因此，气血异常也是疾病的基本病理基础。虽然气血有别，但气血相关，“气为血帅，血为气母”，气血相依，犹如阴阳相互维系，气血协调共同维持机体的生理活动。气血不足是糖尿病下肢血管病变的内因之一，故补益气血为治本之法。

气属阳，阳生则阴长。气足则促血行、血生，血瘀可解。血属阴，性怠惰，过用滋腻补血之剂，则阴血粘稠，更难以循行。故《景岳全书》说:“血必由气，气行则血行，故凡欲活血或攻、或补，皆当以调气为先。”也即欲先通其滞，必先补其气，补益气血之中，尤重补气，抓矛盾的主要方面。发挥“气为血帅，气行则血行”的生理功能。在糖尿病足溃疡的治疗中，笔者使用补血之剂多用当归、鸡血藤等，少用熟地、阿胶、白芍等滋腻补血之剂，补中有活，补而不滞。补气之品多用党参、白术、生黄芪。

1.2 阴中求阳

糖尿病足多本虚标实，气血阴阳亏虚为本，湿痰瘀互结为标。糖尿病足溃疡期，耗气伤津，火热灼津，往往会出现阴虚，可归结为肺胃肾。善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。故在补阴之品中佐以补阳药物，从阳补阴。补阴多用山药、麦冬、天花粉、女贞子、旱莲草等，佐助补阳药多用补骨脂、淫羊藿、桂枝、肉桂等。

1.3 补兼清热

糖尿病足溃疡后期多采用补法，但需补中不忘清热。糖尿病足肿疡期，热盛肉腐成脓，溃后毒随脓解，毒邪耗气伤津，况且脓液为气血所化生，长期的伤口不愈合，更加耗伤气血，此时患者多有不同程度的贫血、低蛋白血症。此时，正气虚损，而虚邪未尽。理论上认为，余毒未尽之时，不宜使用补法，如果使用补法，易造成关门留寇的局面，应待余邪尽祛之时，再使用补法。但是，由于存在正虚，无力驱邪外出，糖尿病足溃疡期应早使用补法，补中有清，扶正与驱邪兼施，促进疮面愈合。也即毒邪不显著时，在使用补法的同时，佐以清热解毒药。

1.4 补兼活血

糖尿病足溃疡期，本虚标实。补中有活，包括三层含义:(1)气属阳，血属阴，补血中重补气，气行则血行；(2)补阴药中，佐补阳助气之品；(3)补血之中，加用活血之剂。此处，补血兼活血主要是第三层含义。补中有活，使得静中有动。糖尿病足溃疡，下肢供血较差，如果一味补，则血虽多反易凝滞不行。对于糖尿病足溃疡患者，溃疡期气血虚、经络不和、气血运行不畅，必须补中有活。对于糖尿病足患者，行气活血通络的治疗原则要贯穿始终。糖尿病足溃疡期的患者，久病伤正，气血不足，补气养血与行气活血并用，发挥气血的生理功能。如果气血运行不畅，气血不能发挥其生理作用，也会表现出气血不足的现象。事实上，行气活血，在某种程度上也达到了补充机体功能不足的目的。糖尿病足溃疡期使用补法，强调活血行气，活血通络，活血祛瘀。这是其治疗过程中使用补法的特点之一。

1.5 补兼利湿

糖尿病足溃疡期气血亏虚，湿痰瘀阻络，此时补中需兼利。虚证宜补，但是，湿邪为患宜利不宜补，二者在治法上相互矛盾。虚者不补，气血不足，三焦气化功能不利，上焦不得宣，下焦不得利，则湿邪难以祛除。补气血就容易恋邪，所以在补法之中要加入清利药物，补中有利，并要权衡补与利的关系，在不同的阶段，侧重不同，或以补为主，或以利为主。所以补中有利是糖尿病足溃疡期治疗的特色之一。

2 病案举例

患者，男，58岁，主因“左足外踝下肿胀破溃5天”入院。患者既往2型糖尿病病史10年，现口服二甲双胍缓释胶囊、阿卡波糖片控制血糖，自诉血糖控制差。否认高血压、冠心病病史。现症见：左下肢麻木，左足外踝下肿胀疼痛，发热，否认恶寒、咳嗽、咳痰，乏力、倦怠，纳差，眠差，大便干，小便黄。专科检查：左小腿汗毛稀疏，皮肤干燥、脱屑，左足外踝下破溃，面积约3 cm×2 cm，周围皮肤色红，皮温高，可见大量脓性分泌物，色晦暗，夹杂恶血，味臭秽，可见坏死肌腱暴漏，未触及骨质。见图1。左足背动脉及胫后动脉搏动减弱，血流听诊可闻及杂音。西医诊断为糖尿病足3级，2型糖尿病。西医予胰岛素控制血糖，口服抗生素控制感染。

图1 患者入院时足部坏疽情况

图2 治疗20天后足部创面明显缩小

图3 治疗4周后足部创面基本愈合

图4 治疗45天后创面临床痊愈

中医辨证治疗：此病当属中医脱疽的范畴，患者消渴多年，耗气伤津，气行则血行，气虚则血行无力，气虚血瘀脉络，血不荣筋，故出现下肢麻木，小腿汗毛稀疏，皮肤干燥、脱屑，患者左足内踝处破溃感受邪毒，热盛肉腐成脓，故足外踝下破溃，舌质暗，苔黄腻，边有齿痕，脉弦数皆为气虚血瘀、脉络瘀热之证。

中医外治法：切开排脓后金黄膏箍围消肿，负压引流控制感染，后予生肌玉红膏祛腐生肌，腐去之后，生肌象皮膏纱条生肌长皮换药。每日换药一次。中医内治法则以清热利湿，健脾益气，活血通络。此法补中兼清，补中兼利，补中兼活，方药如下：金银花20 g、金银藤30 g、黄柏15 g、黄芩10 g、白术10 g、生薏米15 g、蒲公英15 g、冬瓜皮30 g、泽泻30 g、水蛭3 g、地龙6 g、赤小豆30 g、土茯苓10 g、生甘草10 g、赤芍10 g、山药15 g、生黄芪20 g、陈皮10 g、蝉蜕6 g。

方中生薏米、白术、生黄芪、山药健脾益气，金银花、金银藤、黄柏、黄芩、蒲公英、赤小豆、土茯苓、冬瓜皮清热解毒、利水渗湿，赤芍、地龙、蝉蜕活血通络，甘草调和诸药。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：患者诉左下肢仍麻木，左足外踝下破溃疮面疼痛感减轻，纳差，眠可，大便可，小便正常。周围皮温不高，无明显肿胀，疮面坏死组织脱落，可见新鲜肉芽生长，肉芽色苍白，水肿，分泌物量少，质稀。舌质暗，苔腻，舌边仍有齿痕，脉沉涩。治以养血益气，健脾利湿，活血通络。患者热象已退，疮面分泌物为气血所化生，加上疮面肉芽色苍白、水肿，为气血双亏、气化失司之表现。加大补气之力，同时补肾阳以化气。故上方减金银花、金银藤、黄芩、黄柏、赤小豆、赤芍，加大疡科圣药生黄芪至30 g，加当归30 g、鸡血藤30 g、党参15 g，补气养血活血，川牛膝10 g引药下行。肉桂、补骨脂、淫羊藿各10 g以温阳化气。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

三诊：患者疮面腐物已脱尽，肉芽色鲜红，少量分泌物，质稠厚，无异味，左下肢麻木感减轻，纳可、眠安，大便可，小便正常。舌质暗，苔薄白，脉涩。辨证以气虚血瘀为主。汤药前方减肉桂、补骨脂、淫羊藿，加大活血力度，三棱6 g、莪术6 g、泽兰10 g，加桂枝9 g以少火生气，余同前。21剂，水煎服，日一剂，早晚分服。经过内治法、外治法相结合等综合治疗，45天后患者破溃疮面愈合。见图2-3。随访一年，疮面愈合良好。见图4。

3 总结

最新研究表明，中国成年人糖尿病的发病率高达9.7%，糖尿病足的发病率为4.05%。糖尿病足的流行率随糖尿病患者的增加而逐渐增加[1]。糖尿病足溃疡，经久不愈，严重者遭遇截肢甚至失去生命，其致残率高，严重影响患者的生活质量，给患者家庭及社会造成了严重的负担。糖尿病足溃疡的治疗外治法尤为重要，但是内治法也同样重要。内治法改善其本虚标实的本质，针对其病因病机，改善机体状态，促进疮面愈合。

对于糖尿病足，奚九一提出“因邪致瘀”的发病观点。奚老提出“因邪致瘀、祛邪为先”指导脉管病的学术观点[3]。奚老认为脉管病是由于各种内外病邪侵袭肢体或身体其他部位脉络(脉管)，导致气机不畅，血瘀于内，脉管失养，而引起的病症。治疗脉管病当以祛除各种病邪最为重要，同时配以益气养阴化瘀等法进行治疗[3]。奚老治疗脉管病在祛邪的同时不忘补虚。笔者针对糖尿病足溃疡期本虚标实的机理，采用补法为主兼用祛邪的治疗原则，与奚老的治疗原则不谋而合。

中华中医药学会糖尿病分会将糖尿病足的辨证分为5型：气阴两虚、脉络瘀阻证；湿热毒盛证；气血亏虚、湿毒内蕴证；肝肾阴虚、痰瘀互阻证；脾肾阳虚、经脉不通证[2]。笔者认为糖尿病足溃疡期可辨为气阴两虚、湿瘀留恋和阳气不足、湿瘀留恋之证。本虚标实，本虚为气血阴阳的虚亏，标实为湿、痰、瘀阻络。故在治疗上祛其实，补其虚，标本兼治，并在疾病的不同阶段，侧重祛实或补虚。协调补法与清热解毒、健脾利湿、活血化瘀等的关系，补阴中不忘佐助温阳之品，补气时不忘少火生气、壮火食气之理。同时补阳药中不忘加入补阴之品，一则制约补阳药之温热，二则阳得阴助而升华无穷。虚得补，实得祛，阴平阳秘，疮疡乃治。

当然，在糖尿病足溃疡期，外治之法也及其重要，给邪出路的理念要贯穿始终，结合去腐生肌等，共同促进疮疡愈合。此外，在糖尿病足未溃期，不可过补，防止邪转攻脏腑。体质虚弱的患者用活血药要把握尺度，防止伤正气，至始至终要顾护脾胃。

总之，糖尿病足溃疡的治疗要补祛结合。补其虚，祛其实，补兼清热、补兼活血、补兼利湿，改善患者体质，促进疮面愈合，防止糖尿病足溃疡的再次发生。

参考文献

[1] 李永恒,何利平,冉兴无，等.华西医院住院糖尿病足的流行率及临床疗效[J].西部医学，2011,23(7):1228-1232.

[2] 中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病足中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6(7):618-625.

[3] 柳国斌，卢霄，陈海峰，等.奚九一“因邪致瘀,祛邪为先”治疗脉管病观点探析[J].中国中医急症，2000，9(4):166-167.