碘对比剂外渗皮肤反应不同治疗方案的对照研究

吴 菁 陆 勇 陈雅琴 严福华 董海鹏 匡楚龙 王红梅 王忠敏

碘对比剂外渗皮肤反应是影像学科在日常工作中碰到的最为常见的对比剂不良反应。国内外文献报道其发生率为0.04%～1.5%[1]。由于非离子碘对比剂的普及，严重不良反应在最近十年间显著降低。但目前CT增强检查日益普遍，且对比剂团注速率显著提升，因此皮肤外渗反应已成为影像科最主要的医疗不良事件之一[2]。

本次研究着重对目前较为常用的碘对比剂外渗皮肤反应的处理方法进行多中心随机分组比较，分析其有效性，并拟在此基础上提出较为合理的治疗方案。

方 法

1. 基本情况

自2010年1月至2012年1月，在上海和四川四家二、三级医疗机构中，搜集行CT增强扫描和静脉肾盂（IVP）造影者共计44964例，其中发生碘对比剂皮肤外渗反应84例，总发生率为0.18%。其中离子碘对比剂使用所致反应49例，占58.33%，非离子型碘对比剂所致反应为35例，占41.67%。其中出现累及整个前臂的重症病例共10例。详见表1。

2. 诊疗流程

患者主诉异常或医护人员发现异常后，由经过培训的放射科2名主治或以上医师共同进行诊断和制订治疗原则，由1名护士进行现场操作处理。患者在检查结束后1周内进行随访复查，观察治疗效果。如为治疗效果不明显的病例或累及半个前臂以上的较严重病例，则再由1名外科、灼伤科或整形科主治及以上医师和1名护士共同治疗。

3. 治疗方案

所有病例随机分成3组，其中组A为27例，组B为30例，组C为27例。A组采用20%硫酸镁溶液外敷+局部冷敷。其中硫酸镁外敷为每天12h，连续3天；冷敷采用高于-10℃的冰袋，每天3次，每次30min；B组采用磺胺嘧啶银霜剂外敷+局部冷敷。其中磺胺嘧啶银霜剂为每天12h，连续3天；冷敷方案同组A；组C仅采用局部冷敷，方案同组A。

每例患者在出现外渗后一天和3天进行门诊随访复查，记录皮肤颜色、肢体肿胀程度、局部循环状况和患肢功能情况。如3天后仍无好转，则进行每周随访直至痊愈。

4.程度评估

从以下几方面对外渗状况和恢复情况进行评估。①皮肤颜色：I.无颜色变化；II.皮肤变红；III.皮肤有紫黑色表现；②肢体肿胀：I.肢体无肿胀；II.肢体局部肿胀；III.肢体肿胀累及整个前臂；IV.肢体肿胀超过前臂范围；③局部循环：I.局部循环无影响，远端动脉搏动正常；II.远端动脉搏动迟缓；III.远端动脉无搏动；④患肢功能状况：I.活动未受限；II.活动受限，部分动作无法完成；III.活动完全受限，手腕和手指动作均无法完成。分别记录外渗后第1、2、3、7天的情况。研究组认为以上各指标总和不超过V级为基本痊愈。

统计分析：所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计分析。以患肢评估结果为主要参数，采用Wilcoxon等级秩和检验比较不同治疗方案疗效差异，采用R×C列χ2检验比较不同方案对不同症状的治疗效果。

结 果

1. 对比剂外渗反应后恢复状况

所有病例中，45例外渗反应在1天内基本痊愈，18例在2天内基本痊愈，11例在3天内基本痊愈，余下的病例除1例外，其他均在一周内基本痊愈，未留下后遗症。1例重症患者在1h后出现远处末梢循环影响，手背动脉搏动减弱，前臂肿胀明显。经外科和烧伤科医师共同会诊认为是前臂骨筋膜室综合征，给予皮肤和皮下组织切开减压，术中约有150m l液体流出，术后患者恢复良好，14天后基本痊愈。

所有患者均未出现继发感染以及其他并发症（表2）。

2.不同治疗方案疗效比较

根据研究组制订的基本痊愈标准判断，磺胺嘧啶银+冷敷组病例的痊愈最快，恢复时间显著短于其他两组（χ2a-b=32.56，Pa-b=0.001，χ2b-c=41.02，Pb-c＜0.001）。

硫酸镁+冷敷与单纯冷敷组病例在痊愈时间上无显著差异（χ2a-c=11.36, P=0.103）。

不同治疗方案对各种症状的影响分析

由于本组病例中较少出现前臂局部循环影响，因此各组在此症状的疗效方面无显著差异。按照不同时间点分析，出现反应后1～3天内磺胺嘧啶银组皮肤颜色总评分等级显著低于硫酸镁和单纯冷敷组（χ2皮肤a-b=23.10, P皮肤a-b=0.006；χ2皮肤b-c=24.87, P皮肤b-c=0.003），肢体肿胀和功能受限评分方面硫酸镁和磺胺嘧啶银组无显著差异（χ2肢体a-b=8.95，P肢体a-b=0.086，χ2功能a-b=11.37，P功能a-b=0.064），但均显著低于单纯冷敷组（χ2皮肤a-c=18.94，P皮肤a-c=0.011；χ2肢体a-c=20.23，P肢体a-c=0.009，χ2功能a-c=21.15，P功能a-c=0.008；χ2肢体b-c=22.73，P肢体b-c=0.007，χ2功能b-c=24.01，P功能b-c=0.005）。

表1 碘对比剂皮肤外渗反应基本情况

表2 皮肤外渗反应的不同治疗方案疗效比较

出现反应后7天评价结果显示，三组在各项评分方面无显著差异（P＞0.05）。

讨 论

1. 对比剂皮肤外渗反应的影响因素

碘对比剂外渗的发生率文献报道差别较大，0.03%～0.9%不等。近年来，随着CT增强扫描不断普和高压注射器及团注技术的普及，对比剂外渗的发生率呈增高趋势，高于手工注射或滴注造影，但目前尚未证实注射速度与外渗发生率之间具有相关性[3]。本次研究中有超过2/3的病例是CT增强时发生的外渗，特别是冠脉CT成像和CT血管成像（CTA）扫描时，共占总例数的39%。因此在注射对比剂时注意观察有无渗漏是防止外渗反应的重要措施。

对比剂皮肤外渗反应与对比剂类型有一定关系。目前临床常用碘对比剂基本为三碘苯环的衍生物，可分为离子型和非离子型对比剂。前者是三碘苯甲酸的盐，如泛影葡胺(diatrizate meglumin angiografin)，异泛影葡胺(Conray 60)、异泛影钠(Conray 400)等，其所带的阳离子为含三碘苯环，阴离子为葡甲胺、钠、钙、镁等。第二类对比剂是单体或双体三碘苯环对比剂如Iopromide(碘普鲁胺)、 Iohexo(碘苯六醇)等。由于其在水溶液中不产生离子，不带电荷，故称为非离子型对比剂。一般认为离子型对比剂引起皮肤外渗反应的概率略高于非离子型对比剂，这主要与离子毒性有关。Cohan等[4]观察不同对比剂对大鼠皮下组织的损伤时发现，传统的离子型对比剂能引起急性炎性反应，常常表现为组织坏死、水肿及出血。K im等[5]评价不同渗量的泛影葡胺对大鼠大腿皮肤的毒性作用，发现按每千克体重皮下分别注射0.4m l 2100mOsm、1500mOsm及600 mOsm浓度的泛影葡胺，并与等渗氯化钠比较，发现前者可产生较严重的皮肤大体形态学改变，说明泛影葡胺所含的阳离子的毒性比钠离子大。本次研究所涉及的84例外渗反应中，49例为离子型对比剂，发生率略高于非离子对比剂，也符合以上分析结果。

对比剂外渗还与以下因素有关：①婴幼儿、老年人、神智不清或虚弱的患者；②注射部位为末梢小静脉或皮下组织较少的部位，如足背、手背等；③上行静脉造影时止血带未松开；④留置静脉导管或穿刺针使用时间过长（24h以上）；⑤同一血管多次穿刺；⑥注射部位血管功能不全或淋巴管引流不畅，如动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织病、血栓形成、局部放疗或血管手术后、淋巴结切除术后等。本组病例中，有12例为化疗病人，前臂血管已很脆弱，增加了外渗概率。

2．对比剂外渗主要表现和治疗方案

最常见的临床表现是外渗部位刺痛、烧灼痛、水肿、红斑、水疱，较严重患者可出现前臂脉搏消失、感觉异常、麻痹和指端苍白等症状[6]。本组病例中，45例在1天内痊愈，18例在2天内痊愈，11例在3天内痊愈，余下的病例除1例外，其他均在一周内痊愈，未留下后遗症。这说明对比剂外渗反应对肢体功能影响并不大。

目前主要的治疗方案包括：①在拔针前抽吸皮下积液；②抬高患肢，这样能使毛细血管静水压降低，促进液体吸收，减轻水肿；③局部冷敷；④磺胺嘧啶银外敷，主要是收敛和防治感染，尤其是在出现水疱时使用；⑤硫酸镁溶液外敷，帮助液体吸收；⑥可早期使用夹板或石膏安全位固定制动，几天后鼓励患者功能康复训练，以防挛缩[7]。其他药物如透明质酸酶和二甲亚砜（DMSO）等使用存在争议。目前临床上也较少应用。

本组病例采用药物外敷和冷敷相结合的方法，均取得较好的疗效。绝大部分患者无色素沉着等后遗表现，恢复周期短，对肢体功能也无影响。

也有严重患者出现骨筋膜室综合征的表现[8]。本组中有1例重症患者是在行腹部CT血管造影检查时有超过70m l对比剂外渗入前臂，1h后出现远处末梢循环不佳，手背动脉搏动减弱，前臂肿胀明显，在给予皮肤和皮下组织切开减压后2周痊愈。因此本研究认为出现以下情况时需加强观察或请专科医师会诊：①非离子型对比剂外渗大于等于100m l；②出现较大范围水疱；③远端血管灌注改变（毛细血管反应迟钝，皮色改变，脉搏减弱或消失)；④感觉异常或持续性疼痛口。如发现为骨筋膜室综合征，则应早期手术治疗。国外报道7例诊断为骨筋膜室综合征的对比剂外渗病例，采用筋膜切开术，从外渗到手术平均间隔时间为155min。早期切开没有造成永久性损害。术后并发症发生最多的是外渗发生后5h方进行手术的病例[7]。

3．不同治疗方案的比较

本次研究中比较分析了磺胺嘧啶银和硫酸镁外敷对对比剂外渗反应的治疗效果，并以单纯冷敷作为对照。从结果上分析可发现以下情况：

（1）外渗早期两种药物均有显著疗效。硫酸镁组病例有超过50%的病例在1天后就已基本痊愈，磺胺嘧啶银组更是达到了70%，均显著高于单纯冷敷的27%。因其有较好的收敛作用，以往放射科一般采用硫酸镁作为外渗反应的首选治疗药物，但本次研究发现磺胺嘧啶银除了具有抗感染功效外，也具有较好的吸收功能，这可能与其使用的剂型和基质材料有关。

（2）3天后各种方案功效差异不明显。三组中3～7天内痊愈的病例数基本相同（4:2:3），说明最重要的治疗期在外渗后前3天，特别是发生外渗后立即停止注射和开始治疗尤为重要。

（3）磺胺嘧啶银外敷加用冷敷的方案效果佳于其他方案。磺胺组病例中21例在1天内痊愈，3天内有28例（93.3%）痊愈，均高于其他两组。磺胺嘧啶银敷料广泛应用于急性烧伤的患者中，其首先是能抗感染，其次也可以利用基质材料的透气性和低温作用，帮助组织吸收和减少渗出。其对对比剂外渗治疗有效的可能原因包括：①减少创面继发感染的概率。②降低局部组织渗透压。对比剂作为高渗性液体，进入皮肤和皮下组织后会引起局部组织水肿，造成肢体肿胀。磺胺嘧啶银敷料基质具有一定的收敛作用，可帮助液体吸收和对比剂渗出。③配合冷敷，减轻肢体肿胀和对神经血管的压迫[9]。

本次研究结果显示，绝大部分碘对比剂皮肤外渗反应在1天内均有显著好转，7天内基本可痊愈；少数严重病例可影响前臂循环，需及时诊断并进行手术治疗； 磺胺嘧啶银+冷敷治疗方案有较好的消肿等治疗效果，可帮助患者尽快痊愈。

1. Chew FS. Extravasation of iodinated contrast medium during CT:self-assessment module. AJR, 2010, 195 (6 Suppl): S80-85.

2. Wienbeck S, Fischbach R, Kloska SP, et al. Prospective study of access site complications of automated contrast injection with peripheral venous access in MDCT. AJR, 2010, 195: 825-829.

3. 刘建鸿. 非离子型造影剂的安全性及其市场变化. 中国医学计算机成像杂志, 2000, 6: 349-351.

4. Cohan RH，Leder RA，Bolick D，et al．Extravascular extravasation of radiographic contrast media：effects of conventional and lowosmolar contrast agents in the rat thigh．Invest Radiol，1990，25：504-510.

5. Kim SH，Park JH，Kim YI, et a1．Experimental tissue damage after subcutaneous injection of water soluble contrast media．Invest Radiol，1990，25：678-685.

6. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al. Frequency, management, and outcome of extravasation of nonionic iodinated contrast medium in 69,657 intravenous injections. Radiology，2007，43: 80-87.

7. Fallscheer P，Kammer E，Roeren T，et al．Injury to the upper extremity caused by extravasation of contrast medium：a true emergency．Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2007，41: 26-32.

8. Belzunegui T, Louis CJ, Torrededia L, et al. Extravasation of radiographic contrast material and compartment syndrome in the hand: a case report. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2011, 19: 9.

9. Sum W, Ridley LJ. Recognition and management of contrast media eatravasation, Australas Radiol, 2006, 50: 549-552