血浆脑钠肽在急性心肌梗死患者应用价值研究

厉伟民 葛 萱 卢 亮 金美娟 李国洪 王新鸣

脑钠肽在心室压力和容量负荷情况下由心脏释放。近10年的研究表明B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是反应急性和慢性左室功能障碍和收缩期左室功能障碍严重性的重要指标［1］。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的第1个小时，局部缺血和坏死的心肌细胞释放BNP，然后，由于左室收缩和舒张功能不全及增加的室壁压，BNP开始升高［2］。很多研究支持AMI患者急性期血浆BNP水平可作为一个评价预后的指标，而且，新的研究也证实急性冠脉综合征患者血浆BNP水平或许可预测病死率、并发心力衰竭及心肌梗死程度［1，3］。

尽管BNP是AMI患者常规检测项目，但其作用仍未完全阐明，在本研究中，我们将评估BNP在不同区域心机梗死的水平及其与Killip心功能分级、左心室射血分数及主要心律失常合并症的关系。

资料与方法

1.一般资料:选择2011年4～9月间在笔者医院住院的ST段抬高性AMI患者共35例，患者均为首次发生AMI。所有入选患者均符合世界卫生组织(WHO)AMI诊断标准，并排除瓣膜性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、肝、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病患者及以往曾行冠状动脉支架置入术者。男性27例，女性8例，年龄50～79岁，平均年龄62.4±9.6岁;心功能分级为:KillipⅠ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。心肌梗死发生区域为:前壁7例，前壁+/前间壁及侧壁梗死14例，下壁6例，下壁+/后壁及侧壁梗死共8例。对照组20例，男性15例，女性5例，年龄48～80岁，平均年龄60.3±8.8岁，均为胸痛，冠脉造影正常，经超声心动图排除心功能异常，无呼吸困难及其他慢性疾病者。各组在年龄、性别方面无统计学差别。

2.研究方法:(1)BNP测定:所有观察对象在入院后24h内抽取静脉血2ml，注入 EDTA抗凝试管，混匀，4h以内以3500r/min的速度离心10min，取上层血浆于-70℃冰箱中保存，待检。BNP测定试剂盒购自浙江大学生物基因工程有限公司，采用ELISA法测定，测定范围10～500pg/ml，测定精密度(cv%):批内≤10.0%，批间≤19.8%。(2)超声心动图检查:心脏超声检查所有患者在发病后1周左右(根据患者具体情况及允许条件)行心脏超声检查，由专人负责，采用荷兰philips.sono5500彩色多普勒血流仪，采用面积长轴法测定LVEF，测定2次取均值。

3.统计学方法:使用SPSS11.5统计软件进行数据分析，所有计量资料用均数±标准差(±s)表示，显著性检验使用t检验，两个独立样本间比较使用Mann-Whitney检验，BNP水平与LVEF相关性分析采用Spearman检验。P＜0.05为差异具有显著性意义，

结 果

1.不同梗死部位AMI患者BNP水平比较:如图1所示，与对照组(15.57±14.16pg/ml)相比，AMI患者总体BNP水平(152.01±160.01pg/ml)及各部位BNP水平均明显升高;前壁+/前间壁及侧壁梗死患者 BNP最高(222.66±200.60pg/ml)，与前壁(169.88±157.29pg/ml)、下壁 +/后壁及侧壁梗死(104.30±45.27pg/ml)、下壁(29.83±30.62pg/ml)相比均有统计学差异。

图1 AMI患者不同梗死部位BNP水平比较

2.不同心功能分级组间BNP水平比较:AMI患者按Killip不同心功能分级，心功能Ⅰ级BNP水平为20.36±7.10pg/ml，心功能Ⅱ级BNP水平154.92±142.05pg/ml，心功能Ⅲ级 BNP水平 214.29±56.36pg/ml，心功能Ⅳ级BNP水平568.85±6.51pg/ml，各组间的BNP水平差异均有统计学意义(P＜0.01)，且随着心功能级数递增，BNP水平逐渐增高(图2)。

图2 AMI患者不同心功能分级BNP水平比较

3.AMI患者心律失常合并症与BNP水平的相关性分析:35例 AMI患者检出心律失常23例，占65.7%，室性心律失常最多，共检出10例，其中室性期前收缩早7例，室性心动过速3例，室上性心动过速3例，窦性心动过缓3例，房室传导阻滞7例。如表1所示，本组病例室速患者BNP水平最高(P=0.003)，BNP与其他心律失常合并症无相关性(表1)。

表1 AMI患者心律失常合并症与BNP相关性分析

4.AMI患者LVEF与BNP水平的相关性分析:如图3所示，AMI患者BNP与LVEF呈明显负相关(r=-0.828，P=0.000)(图3)。

讨 论

尽管AMI的诊断和治疗已有很大改善，但其仍是一个主要的死亡原因。近来，BNP已被作为预测急慢性心室功能不全的一个有用指标。已有研究证实伴有高BNP水平的急性ST段抬高性心肌梗死预后极差［4］。本研究的目的是明确AMI患者BNP与AMI引起的左室功能不全和心律失常并发症的关系。

图3 AMI患者LVEF与BNP水平的相关性分析

BNP是在血容量增加和压力超载情况下主要由心室分泌的一种神经激素，当心室肌受到牵张或室壁压力增大时，BNP主要在左心室中呈暴发式大量合成、分泌。BNP的生物活性作用主要包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经的过度反应;通过扩张肾小球入球小动脉、收缩出球小动脉，增加肾小球毛细血管内压和抑制集合管对钠的重吸收来参与调节血压、血容量及盐平衡;降低外周血管阻力和松弛血管平滑肌;抑制心肌细胞的有丝分裂和纤维母细胞的增生来对抗心室重塑，减少心肌肥厚和心室扩大的发生。有研究显示BNP是LVEF的预测指标。Morita等［5］的研究证实AMI患者血浆BNP水平增加，且在入院后16h内水平可达到最高。Yang等［6］随访研究了246例 AMI患者14个月后发现BNP是AMI后短期和长期病死率一个独立风险因子和合适的预测指标。Kallistratos等［7］研究发现 BNP水平相关于LVEF，有氧呼吸能力能预测受损LVEF患者的心肺功能和运动能力。同样，在我们的研究中，BNP与LVEF呈负相关也得到了证实。提示BNP水平可以反应心功能的不同状态和心力衰竭病程中心脏的结构异常。

有研究显示AMI患者的BNP水平是早期和后期心肌梗死并发症和Killip分级一个重要的预测指标［8］。Grabowski等［9］研究了 126 例 ST 段抬高性AMI患者后发现Killip分级越高的患者，BNP水平可能也较高。他们发现KillipⅠ级和BNP低于321mg/ml的患者的病死率是1.1%，而Killip分级超过Ⅰ级和BNP超过331mg/ml的患者病死率增加到55.6%。我们的研究也显示Killip分级越高，BNP也越高。故BNP实际上起到心脏自我调节、自我保护、代偿心功能衰竭的作用，是一个对急性组织损伤的急性期反应。

Kaya等［10］发现伴有右室累及的后壁AMI患者BNP较高，但本研究结果与之不同，我们发现前壁+/前间壁及侧壁梗死患者BNP最高，这可能提示心肌梗死范围越大，BNP越高。Blangy等［11］报道BNP不仅是左室功能紊乱的标志，也是室性心动过速的标志，较高的BNP与高风险室速相关。BNP与主要心律失常合并症相关的证据较少。在本研究中，65%的患者存在心律失常合并症，最高BNP存在于室速患者。

总之，本研究证实BNP对AMI患者并发症具有重要的预测作用。第一，血浆BNP是左室收缩功能不全重要和有效的预测指标，BNP与LVEF呈负相关。第二，BNP在较高Killip分级和室性心动过速患者中较高证实了其是AMI患者预后的重要指标。因此，心肌梗死早期阶段检测血浆BNP或许是评价心肌梗死并发症和后期病死率一个非常有用的无创性方法。

1 Bassan R，Potsch A，Maisel A，et al.B-type natriuretic peptide:a novel earlyblood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation［J］.Eur Heart J，2005，26(3):234-240

2 Štambuk K，Bulj N，Trbui M，et al.B-type Natriuretic peptide as predictor of heart failure in patients with acute ST elevation myocardial infarction，single-vessel disease，and complete revascularization:follow-up study［J］.New Croat Med J，2009，50(5):449-454

3 Mayer O Jr，Simon J，Plásková M，et al.N-terminal pro B-type natriuretic peptide as prognostic marker for mortality in coronary patients without clinically manifest heart failure［J］.Eur J Epidemiol，2009，24(7):363-368

4 Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure［J］.N Engl J Med，2002，347(3):161-167

5 Morita E，Yasue H，Yoshimura M，et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction［J］.Circulation，1993，88(1):82-91

6 Yang YJ，Mao Y，Ni XH，et al.The predictive value of B-type natriuretic peptide for the mortality from acute myocardial infarction［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2007，46(6):450-453

7 Kallistratos MS，Dritsas A，Laoutaris ID，et al.N-terminal prohormone brain natriuretic peptide as a marker for detecting low functional class patients and candidates for cardiac transplantation:linear correlation with exercise tolerance［J］.J Heart Lung Transplant，2007，26(5):516-521

8 Morrow DA de Lemos JA，Sabatine MS，et al.Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2003，41(8):1264-1272

9 Grabowski M，Filipiak KJ，Malek LA，et al.Admission B-type natriuretic peptide assessment improves early risk stratification by Killip classes and TIMI risk score in patients with acute ST elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty［J］.Int J Cardiol，2007，115(3):386-390

10 Kaya MG，Ozdogru I，Kalay N，et al.Plasma B-type natriuretic peptide in diagnosing inferior myocardial infarction with right ventricular involvement［J］.Coron Artery Dis，2008，19(8):609-613

11 Blangy H，Sadoul N，Dousset B，et al.Serum BNP，hs-C-reactive protein，procollagen to assess the risk of ventricular tachycardia in ICD recipients after myocardial infarction［J］.Europace，2007，9(9):724-729