依那普利与左旋氨氯地平联合治疗原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿的观察

2012-05-08马林霞王颖奇胡美琴戚国庆

河北医科大学学报 2012年2期

关键词：左旋依那普利微量

马林霞，王颖奇，胡美琴，戚国庆

（1.河北省民政总医院内科，河北邢台 054000；2.河北医科大学第一医院心内科，河北石家庄 050031）

依那普利与左旋氨氯地平联合治疗原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿的观察

马林霞1，王颖奇1，胡美琴1，戚国庆2*

（1.河北省民政总医院内科，河北邢台 054000；2.河北医科大学第一医院心内科，河北石家庄 050031）

目的观察依那普利和左旋氨氯地平（施慧达）对原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿的影响。方法将117例原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿患者随机分为依那普利组（38例）、左旋氨氯地平组（39例）、依那普利+左旋氨氯地平组（40例），服药3个月后，观察用药前后的血压水平及尿微量白蛋白的变化。结果3组降压效果均明显，依那普利+左旋氨氯地平用药组尤其显著（P＜0.05）；尿微量白蛋白排泄率均有所下降，且依那普利+左旋氨氯地平组下降更明显（P＜0.05）。结论依那普利、左旋氨氯地平均可有效降低血压，且依那普利联合左旋氨氯地平可显著降低微量蛋白尿，具有显著的肾功能保护作用。

高血压；糖尿病，2型；蛋白尿

原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿发病率高，单一降压药物控制效果不佳，蛋白尿排泄增加是患者早期肾损害主要的临床表现。为积极干预原发性高血压合并2型糖尿病患者肾损害的进行性发生，本研究采用尿微量蛋白这一早期肾损害的敏感指标，通过3组不同的降压药物，观察降压效果和尿微量白蛋白的变化，寻找原发性高血压合并2型糖尿病患者肾损害的更佳治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2006年1月—2009年12月门诊或住院确诊为原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿患者117例，其中男性57例，女性60例，年龄45～60岁，平均（50.0±5.7）岁；高血压病史6～20（10±4.3）年，均为2～3级高血压患者，其诊断符合《中国高血压防治指南》中高血压诊断标准［1］；糖尿病诊断标准均符合1999年WHO糖尿病诊断标准［2］。以空腹血糖控制于7mmol/L以下，尿白蛋白排泄率20～200μg/min为入选者。严格控制血糖后随机分为左旋氨氯地平组（A组38例）、依那普利组（B组39例）、依那普利+左旋氨氯地平组（C组40例），3组间性别、年龄、病程、血压、糖化血红蛋白等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者给予糖尿病饮食，继续口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖，使空腹血糖＜7mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L。A组口服左旋氨氯地平2.5～5mg，1次/d；B组口服依那普利5～10mg，2次/d；C组口服依那普利5mg+左旋氨氯地平2.5～5mg，1次/d。服药3个月后观察疗效。

1.3 降压疗效判定标准［3］：显效，舒张压下降≥10mmHg，并降至正常或收缩压下降≥20mmHg；有效，舒张压下降＜10mmHg，但已降至正常或收缩压下降10～19mmHg；无效，血压下降未达到有效标准。有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 24h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）的测定：收集早8点至第2天早上8点共24h尿液记录总量，混匀后取适量标本，使用BayerCLIN-ITEK-50型尿液分析仪测定。比较2组治疗前后的生化检测值。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 降压疗效：117例高血压患者治疗3个月后，收缩压、舒张压均明显下降（P＜0.05），A、B、C组总有效率分别为86.8%、84.0%、95.0%，A、B组差异无统计学意义（P＞0.05），C组明显高于A、B 2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组降压效果比较

2.2 UAER的比较：3组治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05），C组UAER的下降尤为显著（P＜0.05）。见表2。

表2 3组治疗前后UAER的比较

2.3 不良反应：3组患者均未因不良反应退出研究。对所有入选患者在治疗前后化验血常规、肝功能、肾功能等指标无明显变化。不良反应发生率，A组下肢轻度水肿1例占2.6%（1/39），自行缓解；B组服药后出现恶心、轻微眩晕各1例占5.2%（2/ 39），均给予对症处理后缓解；C组无不良反应发生。

3 讨论

糖尿病与高血压共同发病因素是糖代谢异常，引起高胰岛素血症，最终导致钠水潴留，血管收缩和脂质代谢异常，大多数高血压患者存在胰岛素抵抗现象，可使细胞内钙离子增加，加强缩血管作用，并增加内皮素释放，减少扩血管的前列素合成，从而影响血管舒张功能，促使高血压的发生、发展［4］。高血压合并2型糖尿病患者伴发微量蛋白尿排泄率后检测是早期肾损伤的敏感方法，与多种因素有密切关系，对高血压并发症的早期控制和预后改善有重要意义［5］。

钙离子拮抗剂有降压、保护肾脏机制的作用。左旋氨氯地平片作为长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂，直接舒张血管平滑肌而发挥降压作用，能显著降低收缩压和舒张压，而心率无显著的变化。随着血压的降低，外周血管阻力的变化，肾小球的损伤的滤过功能得到修复，从而降低了尿蛋白的排出［6］。由于其扩张血管的作用，使肾血流量增加，减少钠潴留，有利于糖尿病患者肾血流动力学和尿蛋白排除的改善［5］。另外，左旋氨氯地平是通过拆分技术获得的氨氯地平的药理活性部分，去掉了几乎无药理活性且毒性较大的右旋部分。多项研究表明，其左旋部分具有较强的降压作用，原因可能与苯磺酸左旋氨氯地平为水合剂，生物利用度较高有关［7］，提高了临床使用的安全性。

依那普利为肾素-血管紧张素-醛固酮系统转换酶抑制剂，已被公认为治疗糖尿病肾病的首选药物。其不但能降低体动脉压还能降低肾小球血管内压，阻止系膜细胞和内皮细胞促生长作用，缩小屏障孔径，改善电荷屏障，保护肾小球内细胞外基质蓄积［8］，从而减少蛋白尿的排泄，延缓肾小球硬化和小管间质损害，保护肾功能。依那普利为第2代血管ACEI，可以竞争性抑制血管紧张素转换酶，阻滞血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，抑制激肽酶，扩张血管；抑制肾小管对钠的重吸收，可有利尿作用，还可增加胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，既能降压又可改善糖代谢。

依那普利联合左旋氨氯地平治疗原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿患者，降压达标率明显增高，同时扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉，降低肾小球的囊内压，减少蛋白尿，延缓肾小球动脉的硬化，减少肾衰竭的发生。本文结果表明单药应用和联合应用均有效，但联合用药总有效率比单药效果不仅降压效果好，而且能显效降低尿微量蛋白排泄，具有明显的肾功能保护作用。建议原发性高血压合并2型糖尿病微量蛋白尿患者，尽早采用依那普利联合左旋氨氯地平治疗。总之，两药联合应用通过不同的机制降压，保护肾脏和改善糖代谢，既可提高疗效，又减少用药剂量和不良反应，有利于长期维持治疗。但二者血压降压幅度与白蛋白尿减少幅度之间的关系，有待于增加样本量进行深入研究，以探讨联合用药疗效更佳的可能机制。

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（本文编辑：刘斯静）

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1007-3205（2012）02-0183-03

2011-11-07；