血液透析患者不同血管通路透析充分性及炎症状态的比较

刘 磊，常保超，杨 萍，张 燕，陈卫东

(蚌埠医学院第一附属医院 1.肾内科;2.检验科，安徽 蚌埠 233004)

血液透析是目前肾衰竭患者常用的透析方式，建立理想的血管通路是十分必要的，尤其对于慢性肾衰竭患者来说，血管通路关系到患者的透析充分性、生存质量以及存活时间。目前临床上常用的血管通路有临时性中心静脉置管、自体动静脉内瘘(AVF)、颈内静脉带袖套隧道导管(CTC)及人工血管移植动静脉内瘘，对于长期维持血液透析的患者来说，除临时中心静脉置管外，其余3种均可采用。本研究将我院目前采用的两种长期透析通路AVF和CTC进行比较，分析各自的优缺点，以指导临床治疗。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院2009年1月～2010年1月在我院进行维持血液透析患者55例，分为两组，AVF组40例中男性28例、女性12例，平均年龄(51.6±12.4)岁;CTC组15例中男性11例、女性4例，平均年龄(56.5±19.2)岁。原发病:慢性肾炎26例，糖尿病肾病12例，原发性高血压7例，多囊肾4例，系统性红斑狼疮3例，梗阻性肾病3例。

1.2 透析方法 两组患者均采用聚砜膜透析器，面积1.6 m2，血流量 180～260 ml/min，标准碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，透析时间4 h/次，每周2～3次。

1.3 观察项目

1.3.1 透析充分性 根据Daugirdas第二代尿素单室模型公式 Kt/V=－In(R－0.008t)+(4－3.5×R)×UF/W评价血液透析的充分性。式中R=透析后BUN/透析前BUN，t为透析时间，In为自然对数，UF为超滤量，W为患者体质量。标准化蛋白分解率＞0.1%(1.1 g/kg)时表明透析充分。

1.3.2 炎症状态 测量维持血透后6个月的血浆CRP水平。

1.3.3 营养状态 测量维持血透后6个月的血浆ALB、PA、HGB 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验。以α=0.05作为检验水准，P＜0.05作为判定有统计学意义的依据。

2 结果

AVF组40例患者均未发生内瘘感染，6例发生内瘘栓塞，4例重新造瘘后继续维持透析，2例更换为CTC血管通路，1例因脑出血死亡。CTC组15例患者中有3例出现隧道及导管感染，重新更换置管部位后继续维持透析，1例出现通量不足，更换为AVF方式维持透析，1例死亡。维持透析6月后，两组患者分别测定 CRP、ALB、PA、HGB，结果见表1。

表1 两组血管通路血液透析患者透析充分性及炎症状态与营养不良的比较

3 讨论

各种病因引起的肾损害发展至终末期后均需要透析治疗，维持性血液透析作为常用的透析方式在临床上广泛应用。如何建立有效的血管通路是值得每位肾脏科医务人员探讨的重要内容，本文通过对采用AVF和CTC两种不同血管通路进行血液透析的患者透析效果以及生存质量的比较分析，希望为临床工作者提供一定的参考。

AVF具有血流量稳定、低感染、低栓塞、使用时间长的优点，是目前血液透析中不可替代的永久性血管通路，美国K-DOQI指南推荐AVF作为血管通路的首选［1］。本研究结果提示该组感染率(0)、栓塞率(15%)均与国内有关学者报道的结果接近［2］，其栓塞与患者高龄，多有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病有关，所以有上述血管问题患者AVF无法建立时可以考虑采用CTC方式进行。CTC具有保留时间长、血流量充分、可多次多部位置管的优点，而且置管后立即可用，对于有四肢血管硬化无法建立AVF的患者尤其适合，但在使用过程中我们也发现了CTC有感染、栓塞等问题的出现，感染发生率(20%)与国内学者的报道接近［3］。对CTC感染及栓塞的患者通过及时的抗感染及尿激酶溶栓可降低废管率［4］，必要时及时拔管，防治并发症出现。

大量研究证实慢性肾衰竭患者普遍存在炎症状态，而维持血液透析患者炎症因子升高更加显著［5］，炎症状态与心血管病、动脉硬化、营养不良、贫血等许多慢性肾衰竭症状有关［6］，现已被认为是慢性肾衰竭透析和非透析患者并发心血管疾病的独立危险因素［7］。维持性血液透析患者炎症状态的存在可能与以下因素有关:①肾脏疾病本身因素。各种原发性和继发性病因均伴随炎症因子的异常表达，有学者提出慢性肾脏病本身就是一种炎症状态［8］;肾衰竭后各种代谢废物的潴留、酸中毒、RAAS系统激活均可激活炎症细胞，诱导炎症因子的产生。②透析相关性因素。透析膜的组织相容性、透析液的污染、血管通路的感染、氧化应激反应增加均可激活炎症细胞，诱导炎症因子的产生［9］。本研究结果中两组患者CRP水平均明显升高［10］，与国内学者报道结果接近，而两组之间进行比较AVF组CRP水平明显低于CTC组，P＜0.01。

通过本研究发现，维持性血液透析患者采用AVF、CTC作为长期血管通路均可取得较好的透析效果，AVF的感染率、栓塞率均低于CTC组，可作为首选血管通路采用。维持性血液透析患者血清中CRP水平明显高于正常值，与慢性肾脏病本身及血液透析有关，而炎症状态与患者营养不良、贫血等症状呈负相关。李立等［11］研究发现，炎症状态与血管通路失功有一定的相关性，所以在血液透析中可以采用适当的抗炎症治疗，可以提高患者的生存质量以及延长患者血管通路的实用寿命。

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