大病来袭 医保救急

本刊编辑部

当前，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫或返贫，医改之路依然任重道远，看病贵仍然是老百姓迫切关注、亟待解决的大事。可喜的是，相关部门一直在进行有益的尝试。

8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门联合公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对一些诊疗费用特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，并要求实际报销比例不低于50％，以避免普通家庭因病致贫、因病返贫现象不时发生，影响社会的安定和谐。

新规刚出台，便引起民间广泛热议，如能顺利实施，确实是民众的巨大福音。在讨论新规前，我们先看看它的内容概括——

新规简介

一、保障对象

城镇居民医保、新农合的参保人。

二、资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

三、保障标准

患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

四、保障水平

保险实际支付比例不低于50％；原则上医疗费用越高支付比例越高。

五、承办方式

政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。

注：新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

可以看到，大家关心的几个问题，比如保障对象、是否补缴费、报销比例、资金来源、承办机构等都在新规中作了明确界定。

经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。新规正是为解决此问题而生。不过需要提醒一句，这里的合规医疗费用虽不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。具体来说即通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等。同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

官方解读

就新规中民众普遍关心的问题，国务院医改办公室主任孙志刚等接受了媒体采访。

问题１：新规出台的背景如何？

目前全民医保体系初步建立，但其对大病的保障还比较薄弱，高额医疗费用中需要个人负担的部分仍比较重。需要设计专门针对大病的保险制度，进一步放大保障效用，这也是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。

问题２：重病患者能否彻底减负？

在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，即使患大病，最多也只能报销一两万块，与治疗费比起来基本是杯水车薪。新规出台后，至少对多数人而言，可以减轻很大的负担。

问题３：为何由商业保险机构承办？

这是在中国的社会保障制度设计中，首次正式地引入商业保险和市场机制，效果不得而知。但这种模式主要具有几个优势：一是能充分发挥机构专业性，形成有效制约；二是全国范围统筹核算，可增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应；三是利用其专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

后续：仍需完善

新政策不仅是对全民医保制度的有力完善，也是社会管理制度上的重大创新。不过，如何将政策落实到看病现场，如何补齐医疗领域的制度短板，如何堵牢各大医院的监管漏洞，仍是近段时间乃至相当长的一段时间里需要完成的任务。

比如，新政策虽好，但患者实际报销时，情况很难说不会有变。各医保部门可报销的范围大不相同，原有医保中很多“不能报”未必不会再次出现，实际报销比例可能大打折扣。此外，一旦医疗用药与价格监管不力，医院加价或变相涨价也是有可能的。比如，最近被多次提及的“提升医事服务费”。打个简单的比方：本应花1万元就能治好的病，可能最后出来的医疗账单要达到2万元，表面上看大病报销的比例有所提升，但寻求“利益自救”的医院却极有可能在薄弱的监管条件下推高医事服务费，患者最后自付的部分依然偏高，“看病贵”恶疾仍难治愈。

所以，要使大多数中低收入人群能看得起大病，就必须使总的看病费用与个人负担的看病费用比例同步“双降”。我们需要从制度上全面廓清医院独家自报看病费价格的模糊空间，由第三方来监督医院的看病及用药程序。与此同时，个人负担医疗费大幅下降虽有个过程，但并非不能解决。比如几年前就实行全民免费医疗的陕西神木县，全县40万人口，每年投入只需1.5亿元，何况，各地“三公”经费都有很大压缩空间。

至于首次引入的保险业，业内人士称，应避免像交强险一样陷入亏损，否则机构参与热情不高。

大病保险政策的发布，令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光，毕竟，医保基金入市，能够使保险业获得一笔可观的保费收入。但保险机构不是慈善机构，要让它们全心全意参与进来，应该让它们有利可图。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。而根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保，倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。

在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏损，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。

有专家认为，看一个医保制度的实施效果要从结果来看。一看补偿比，即缴费水平和报销水平的比对，二看个人自付部分占收入的比重，看能否承担得起。从目前情况来看，城乡居民医保制度已经在逐步弥合人群之间的不公平。新规虽然有待完善实施，但显然给大家带来了巨大希望，值得期待，希望它描绘的美好蓝图早日成为现实。

编辑/李宇杰jtyy6728@163.com