严防伤肝伤肾药护好“化毒神器”

陆基宗 周祖贻 李宇杰

是药三分毒，这句话想必大家不会陌生。世上没有百分之百安全的药物，它们在发挥疗效的同时，也可能变身“刺客”，“行刺”体内器官。其中又以肝脏、肾脏的受伤最为常见，因为肝肾恰好是人体解毒、排毒的重要器官，也是多数药物在人体内的必经之路，堪称人体的“化毒神器”。这就是常说的药物的肝肾毒性，也称药物性肝（肾）损伤。

相对年轻人，老人往往患病种类更多，所需药物的种类也更多，但老人肝肾功能下降，“解毒”能力减弱，加之自身身体素质也有下降，所以受伤的几率更大。更不幸的是，在他们常用药物的说明书中，未标注肝肾损害的屈指可数。因此，药物的肝肾毒性，是老人无法回避的问题。他们应如何化解呢？是顶着风险继续使用，还是赶紧换药？能不能兼顾安全、有效呢？

据世界卫生组织统计，药物性疾病已上升为全球死因的第五位，其中又以老年性肝肾毒性为最多。因“不合理用药”而导致的住院患者，发生药物不良反应的比例为10％～20％；因药物引起的肝损害、肾损害，约占住院患者的10％～15％，特别是年老体弱、身患多种老年病者。

如果肝肾毒性只在不合理用药时才会出现，不会如此可怕，事实上，它们几乎无处不在，即使你正常用药，也未必能高枕无忧。

下面我们将分西药和中药分别介绍。

伤肝西药篇

一般所说的“伤肝药物”，是指在疾病预防、诊断和治疗过程中，即使给予正常剂量，也可能出现肝损害的药物。药物引起的肝损害，是指药物干扰或阻断肝细胞的某项重要代谢途径或胆汁排泄功能，从而引起肝细胞不同程度的损害或淤胆表现（如郁积性黄疸）。

药物伤肝，大致有五种手段，包括：直接伤肝、间接伤肝、引起过敏反应、引起特异性体质患者代谢异常及引起肝药酶改变，其中引起肝药酶改变是最常见的伤肝方式。老年人因器官衰老、退化，特别是代谢、解毒和排泄的肝肾功能，用药后吸收、代谢缓慢，药效延迟，排泄减慢，毒性增加，即使用同一剂量的药物，也比青年人更易中毒，用药全过程中更要谨慎。

药源性肝病的临床表现复杂、形式多样，有时与病毒性肝炎往往难以区别。其发病初期往往出现食欲不振、恶心、呕吐、倦怠、乏力和纳差等，甚至有发热、关节痛和皮疹等症状。对医生来说，患者如有肝病和黄疸，要详细询问其服药史，如对黄疸的病因诊断不太明确，或原有诊断、但又有些现象不能完全解释时，则为药源性肝病的可能性更大。

常见的伤肝药有以下几类——

全身性麻醉药如乙醚、氯仿等。可引起肝细胞慢性、弥漫性损害，严重者小面积坏死，血中谷丙转氨酶（GPT）升高等。

抗生素类药物如四环素类、红霉素、氯霉素和磺胺类等，都可诱发过敏反应。其中四环素类造成肝脏毒性过敏反应。它们还可引起胆汁郁滞型或肝炎型或混合型的肝损害，导致GPT升高、郁积性黄疸及肝脂肪浸润等。

解热镇痛药如阿司匹林、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、保泰松、消炎痛（吲哚美辛）和布洛芬等，它们都可引起过敏反应，造成胆汁郁滞型和肝炎型病症，临床上称为“阿司匹林肝炎”，表现为肝细胞变性坏死、黄疸严重、GPT升高，其症状类似于急性黄疸性肝炎，只是血液中查不到肝炎病毒。

抗癌药类如6-巯基嘌呤（6-MP）、氨甲喋呤（MTX）、氮芥和丝裂霉素（MMC）等。大多数抗癌药因其本身具有“细胞毒性”，故在肝脏中代谢、解毒时，对肝脏的毒性就更大。长期应用后，先出现消化道不良反应（恶心、呕吐等），继而出现肝脏损害，如黄疸、GPT升高、脂肪肝、肝细胞空泡变性、门静脉高压，甚至肝腹水、肝昏迷，严重者致死。

某些减肥药如今社会上许多减肥药，常常违规掺加含泻药、利尿药成分的西药等。如果盲目随意加量，可能引发过敏反应及肝损害等。

神经系统药物如安定类、氯丙嗪、奋乃静和苯妥英等，可因过敏反应而导致肝炎型或胆汁郁滞型肝损害，有的因肝药酶诱导而引起肝损害，轻重不一。如氯丙嗪导致肝病的临床表现为黄疸伴乏力、恶心和上腹不适，黄疸为阻塞性，皮肤奇痒，伴有皮疹；严重者导致胆汁型肝硬化，远期疗效较差。

睾丸素类雄激素如甲睾、丙睾等，用于治疗再生障碍性贫血、男性性功能障碍等病，但久用可致肝细胞癌。康力龙（司坦唑醇）等蛋白质同化激素可致肝损害，久用则可致药源性肝病，甚至肝癌。

另外，降压药甲基多巴、降糖药D-860和优降糖、抗凝药肝素和双香豆素、利尿药双氢克尿噻和利胆酸、抗甲状腺药他巴唑等，都可引起不同程度的药源性肝病。

警惕老年性药源性肝病，关键在于预防。首先是老人用药前应全面考虑，权衡利弊，切忌胡乱用药，更忌长期应用某一种药；其次是用药时应少品种、小剂量、短疗程、勤更换；再次是用药过程中加强观察，尤其应定期监察检查肝功能指标，发现异常，立即停药，并及时补充营养（多糖、多维生素和高蛋白饮食）；重症患者应用皮质激素，维持水和电解质的平衡，若用透析和换血疗法，效果更佳。与此同时加服保肝药物，如肝泰乐、维丙肝、肌苷、胆碱和能量合剂等，以促进肝细胞修复。

伤肾西药篇

肝脏只是初步解毒，本质上毒还在体内，要让它远离人体，还需要肾的帮忙。肾脏是人体主要排泄器官，它可以产生尿液，并将有毒物质送出体外。

与肝一样，肾脏也是容易受伤的器官。临床上导致肾脏损害的原因很多，如滥用药物、长期失水、饮水不足、细菌感染、免疫性疾病（如肾盂肾炎）和疾病损害（如糖尿病肾病、高血压肾病等）等，其中滥用药物是罪魁祸首。

肾脏是人体重要的解毒和排泄器官，绝大多数药物最终都是通过肾脏以尿液的形式排出体外。在排泄过程中，经过肾脏的过滤和“浓缩”作用，水溶性药物（或其代谢产物）在尿液浓度可达血浆浓度的80～100倍。肾毒性药物也不例外，如此高浓度的药物长时期滞留在肾脏，对肾脏的伤害和破坏就可想而之，长期大量用药，必然导致药源性肾病！

最常见的是解热镇痛药，如常用的百服宁、白加黑、康必得、康泰克、泰诺、感冒通和感康等，这类药物虽然药名不同，但大多以解热镇痛药、抗过敏药为主要成分，若同时服用两种或多种，毒副作用“叠加”，很容易引起药物性肾损害；其次是各种大分子抗生素（如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘菌素和万古霉素等）、多种抗癌药物（如肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、光辉霉素、丝裂霉素-C和亚硝基脲类）等，若用药种类太多、剂量过大，就会加重肾脏排泄的负担，导致肾功能发生障碍。

导致药源性肾病的相关药物还有降压药（主要是利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂3类）、磺胺类、造影剂（主要是碘）、重金属（如汞、铅、砷、镉和铋）等。

药源性肾病以预防为主，平时不滥用药物，即使是非处方药物也不滥用，特别是慎用解热镇痛药、抗炎药和抗生素药物。大多数药物为酸性药，在正常的酸性尿液中易损害肾脏和泌尿系统；可加用小苏打（碳酸氢钠）片，以碱化尿液，增大药物的溶解度而使药物顺利排泄出。平时还宜适当多饮水，以促进体内毒物和代谢废物的排泄。

>> 小知识

肾脏的三大特点

一是特别能“吃苦耐劳”，即使有部分损伤、或轻微病变，往往不表现出来。

二是代偿性大。人体正常时，参与工作的肾单位只约占1/3,故健康人可捐献一枚肾脏仍基本能正常生活；当任务增加时，肾单位会主动加大“工作量”而完成任务（药理学称为“代偿”），而暂时不出现症状、但已埋下隐患。

三是与肝细胞不同，肾单位不能再生，损坏1个就少1个。

小贴士

小心“解热镇痛药性肾病”

肾脏病中有一半以上是滥用药物引起，其中尤以解热止痛药（如扑热息痛、阿司匹林、布洛芬）的滥用最为明显，这很可能导致“解热镇痛药性肾病”，由肾功能不全发展成肾功能衰竭，表现为：两腰酸痛、浑身乏力、口干舌燥、食欲不振、眼睑及双下肢水肿、尿痛、尿频尿急、无菌性脓尿或血尿，关节痛，肾功能不全和血糖升高等。

预防此病，应注意以下4点——

（1）对症用药。必须是头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛和月经痛才能应用解热镇痛药，其他疼痛需先辨明原因。

（2）5天为限。解热镇痛药对发热和疼痛治标不治本，所以用药最多不超过5天，如未见效请去医院，以免贻误治疗时机，加重肾损害（也包括肝损害）。

（3）单一用药。避免某一成分重复、加倍使用，毒副作用成倍增加。服药期间禁酒。

（4）掌握用药时间。解热镇痛药宜在餐后服用，切忌空腹服用，否则加重药物对胃肠道的刺激反应，严重者可致胃出血、胃穿孔。

中药篇

也许有人要问，既然西药这也伤肝，那也伤肾，危机四伏的，为什么不改用老祖宗留下的中药瑰宝呢？药效可能稍显不足，至少安全嘛。

其实这是个错觉，药物的肝肾毒性是个“世界性难题”，中药也不例外。虽然不少中药药性温和，甚至可以煮在饭里、熬在汤中食用，但有毒的中药、有伤肝伤肾作用的中药并不少见。

无论是中药还是西药，都有一定的毒副作用，只是毒性强弱大小的问题。比如常用的补益药，都是一些有补益作用和平和的药物，毒性小，所以一般不会显现出来，对肝肾也没有什么损害。在老年人常用的药物中，如治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及肿瘤、疮疡疔疖等疾病的药物大多是用祛风、除湿、散寒、舒经活络、行痹止痛、消肿散结、消积止痛等药物，这些药物大多数都存在一定毒性，也就是说对肝肾功能有一定的损害。

伤肝伤肾中药，多达60种

目前最常用的中药大约有400余种，这些药物中毒性较大且对肝肾功能有损害的有60余种。

比如，用于风湿性关节炎和类风湿关节炎的药物，主要包括黄药子、雷公藤、汉防己、蝎子、斑蝥、蛇类药、夹竹桃、桑寄生、川乌、草乌、马钱子、苍耳子、半夏、木通和艾叶等；用于肿瘤病患者的药物，主要包括穿山甲、蜈蚣、蟾蜍、丹参、莪术、七叶一枝花、川楝子、白及、砒石（现一般不用此药）和蒲黄等；用于疮疡疔疖、咽喉肿痛的药物，主要有黄药子、雷公藤、番木蟞、青黛、雄黄、合欢皮、马钱子、黄藤、蒲黄等；常用于老年习惯性便秘的大黄；常用于老年性呼吸系统疾病的荆芥、防风、细辛、杏仁、苦杏仁、商陆；常用于老年性心脑血管系统的附子、蟾蜍；常用于老年性消化系统疾病的地榆、半夏、丁香和巴豆等；用于泌尿系统的雄黄、马兜铃；用于中枢神经系统患者的细辛等；均有较明显的毒副作用，对肝肾功能有一定损害，使用时必须注意。

肝肾毒性，四法化解

平时在使用上述药物时，如何规避这些对肝肾功能有损害的药物呢？其实中医早已做了很多补救工作。

一是中医用药时讲究君臣佐使的配伍方法，君药虽有毒，但因是主药，一般不能更换，这时可以通过佐药制约君药毒性。如马钱子、木通有较强毒性，但如在方中加入甘草、生姜或红枣，则可以制约其毒性；又如大枣，常与葶苈子同用，就是用大枣的温和特性制约葶苈子的烈性。

二是对有毒药物可以先煎久熬，或是烊化、另炖、另煎、冲服等方法，减少毒性。如川乌、草乌、附子、半夏一般都要求久煎、先煎。对一些有毒矿物质药物，也应久煎。

三是可以用炙（如醋炙、酒炙、盐炙、姜炙、蜜炙、油炙等）的方法加强药性、矫味或减毒等作用。如对肝肾有毒副作用的三棱、莪术、芫花、商陆，醋炙后，活血祛淤、解毒、缓和泻下作用增强；酒炙大黄能改变药性；酒炙乌梢蛇能矫味和降低毒性。

四是需要使用毒性药物（如朱砂）时，由最小剂量开始，逐渐加量，使用中密切观察或做相关检查，一旦发现对肝肾功能有损害应立即停药。另外，一些中成药也含有某些毒性药物，如六神丸含雄黄，排毒养颜胶囊含大黄，“三宝丹”、朱砂安神丸含朱砂，蟾酥丸含蟾酥、雄黄、朱砂，等等。

如果患者本身肝肾有疾病、身体虚弱者，使用时也可以小剂量或改用其他毒性小的药物替代。如大承气汤中的君药大黄，可以用熟大黄或番泻叶替代，这样泻下功能就会缓和一些；再如用于急救的中药“三宝”——至宝丹、紫雪丹和安宫牛黄丸，它们所含朱砂是方中镇静安神的主要药物，但有蓄积中毒的弊端，对肝肾有损害（现已少用），如作为处方用药，可以改成同样有镇静安神作用的龙骨、牡蛎，但毒副作用大为减轻。

特别提醒：如患者本身已有肝肾功能不全，最好不用毒性药物。