大骨瓣减压术治疗硬膜外血肿术后并发脑梗死15例

王广涛 金涌

[摘要] 目的 探讨大骨瓣减压术治疗硬膜外血肿术后并发脑梗死患者的临床疗效。方法 30例患者随机分为对照组15例和治疗组15例，治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压治疗，术后常规内科治疗；对照组采用除治疗组手术治疗以外的常规治疗。 结果 治疗组GOS评级：Ⅰ级2例；Ⅱ级1例；Ⅲ级2例；Ⅳ级5例；Ⅴ级5例。对照组GOS评级：Ⅰ级3例；Ⅱ级3例：Ⅲ级3例；Ⅳ级5例；Ⅴ级1例。除Ⅲ级、Ⅳ级外，其余两组治疗结果差异均有统计学意义，治疗组患者优于对照组（P < 0.05）。 结论 标准大骨瓣减压手术可有效挽救硬膜外血肿术后脑梗死患者，提高患者生存质量。

[关键词] 硬膜外血肿；外伤性脑梗死；大骨瓣减压术

[中图分类号] R651.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0133-02

硬膜外血肿并发脑梗死是颅脑外伤中常见的并发症之一，患者发病隐匿，病情重，救治难度大，预后较差。我院2007年1月～2011年1月应用大骨瓣减压术治疗15例硬膜外血肿并发脑梗死患者，取得了较好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2007年1月～2011年1月共收治硬膜外血肿743例，继发脑梗死患者30例，其中男16例，女14例，年龄最小15岁，最大72岁，平均42.3岁。其中因交通事故受伤20例，遭硬物打击致伤6例，高处跌坠致伤4例。从受伤到入院，最短1 h，最长12 h。临床表现为意识不清、昏迷，其中15例患者短暂昏迷，中间清醒，时间30 min～4 h。入院时6例患者双侧瞳孔等大，16例患者一侧瞳孔散大，8例患者双侧瞳孔均散大；2例患者四肢瘫痪呈去皮质状态或去大脑僵直。所有患者入院时均行CT检查，其中30例患者均发现急性硬脑膜外血肿，合并有蛛网膜下腔出血7例，合并颅骨骨折10例，局灶性脑挫裂伤4例。血肿量＜60 mL 9例，60～100 mL 21例，平均85 mL。血肿位于额颞及颞顶部12例，额部2例，颞部3例，颞顶枕部1例。术前GCS评分3～5分10例，6～8分20例。患者梗死部位：大脑中动脉供血区13例，大脑中后动脉供血区10例，大脑前中动脉供血区7例。所有患者梗死灶直径均＞5 cm。21例患者中线移位＞1 cm，其余9例＞1.5 cm。30例患者随机分为对照组和治疗组各15例。两组年龄、性别、发病时间、入院时Glasgow评分、影像学表现等差异无统计学意义，具有可比性。两组一般资料见表1。

1.2治疗方法

治疗组采用标准外伤大骨瓣开颅切口去大骨瓣减压治疗，术后给予甘露醇脱水利尿、低分子右旋糖酐、丹参、糖皮质激素、尼莫地平、西比灵以及高压氧治疗，常规监测血压、血氧饱和度、血糖、电解质、肝肾功能等。对照组采用除治疗组手术治疗以外的常规治疗。

1.3 疗效评定

中线恢复结合GOS分级评定预后。GOSⅠ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，可正常工作。

1.4 统计学处理

计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗组术后复查CT，CT影像显示环池结构清晰，中线结构移位明显减少。治疗组：Ⅰ级2例、Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、Ⅳ级5例、Ⅴ级5例。对照组：Ⅰ级3例、Ⅱ级3例、Ⅲ级3例、Ⅳ级5例、Ⅴ级1例。治疗组患者优于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.818，P ＜ 0.05）。见表2。

2.2 中线改变

治疗组中线恢复（13.0±3.7） mm，内科治疗组（11.0±4.5）mm，差异有统计学意义（t = 3.286，P ＜ 0.05）。

3 讨论

外伤性脑梗死是由头部外伤引起的脑梗死。这种病多见于有头部外伤史患者，其诊断主要依赖于脑血管造影、CT或核磁共振检查[1]。临床表现主要为以下几点：①头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。②短暂性视力障碍，表现为视物模糊或视野缺损、看东西不完整。③语言与精神改变，指发音困难、失语，写字困难；个性突然改变或智力障碍，嗜睡，躯体感觉与运动异常。④其他先兆表现，如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕、眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻出血，常为高血压脑出血的近期先兆。⑤原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间24 h以内。正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。

其发生机制可能为：①组织创伤造成的血液流变学及动力学改变[2]。②外伤后自由基反应。③脑血管损伤或压迫[3]外伤及其继发损伤可导致脑内血管的闭塞和/或断裂，骨折碎片也可损伤脑血管。④外伤后SAH时血管活性物质增多，引起血管痉挛，导致缺血改变而出现脑梗死。⑤医源性因素：如大剂量应用脱水药和止血剂，可使患者经常处于高凝和低血流量状态而导致脑梗死，以及患者因心血管疾病导致的脑血管弹性差，受伤后更易诱发外伤性脑梗死。在原有动脉粥样斑块、脑动脉狭窄或颈椎骨质增生等脑供血不足的情况下，在严重颅脑外伤时，易出现大面积梗死。

治疗包括手术治疗及非手术治疗。手术适应证：颅内血肿、脑挫裂伤合并大面积脑梗死、颅压高症状明显甚至脑疝形成者。目前常用的是标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术。标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术是治疗硬膜外血肿并发脑梗死的有效方法。大骨瓣减压术主要机制[4]：能显著降低颅内压，改善脑组织的供血、供氧。手术增加了大脑向侧方扩张的空间，而增加了颅腔容积，对缓解颅内压增高、及早解除小脑幕切迹疝对脑干的压迫、最大限度地保护脑干功能有重要作用。空间加大，有利于增加脑灌注压，防止脑梗死进一步加重。颞肌贴敷术可以建立颅内外血管交通，建立侧支循环，增加梗死灶周边脑组织的血供，改善术后脑缺血、缺氧。

局灶状梗死以内科治疗为主[5]：药物治疗合并高压氧治疗、理疗、亚低温脑保护、早期过度通气等治疗。常用药物为甘露醇、糖皮质激素、尼莫地平、低分子右旋糖酐、丹参、西比灵等。低分子右旋糖酐、丹参可以稀释血液高凝状态，甘露醇、糖皮质激素、尼莫地平、西比灵能有效减少氧自由基的形成，抗脑血管痉挛，扩张脑血管，改善梗死区供血，改善局部缺氧状态。

硬膜外血肿术后脑梗死的治疗与其他缺血性脑血管病治疗原则一致，但是其预后差、死亡率高，早发现、早治疗是提高生存率的关键，临床应提高警惕，及时复查CT，以明确诊断。

[参考文献]

[1]姚雪峰，常会民，田喜光，等. 幕上单纯性硬膜外血肿清除术后脑梗死23例[J]. 中华创伤杂志，2004，20（3）：131.

[2]刘智泉，刘新安. 大面积外伤性脑梗死手术治疗体会[J]. 内蒙古中医药，2010，29（4）：90-91.

[3]刘文鹏，郑冬，方伟武，等. 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死（附49例报告）[J]. 中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：602-604.

[4]文亮，刘明华，熊建琼，等. 创伤急救模式的探索[J]. 中国急救医学，2005，25（1）：41-42.

[5]王学仕，陈姝凤，高双苓. 大面积脑梗死38例临床分析[J]. 中国医药科学，2011，1（9）：91-92.

（收稿日期：2011-11-14）