血浆NT-proBNP水平在急诊呼吸困难鉴别诊断中的应用

李柏 陈志宁 廖素雯 梁庆

[摘要] 呼吸困难是充血性心力衰竭（CHF）的主要症状之一，也是某些肺部疾病的临床表现之一，寻找一种简单、快速、有效的检测方法对其作出正确的鉴别诊断在临床上具有重要意义。N-末端脑利钠肽（NT-proBNP）主要由心室肌合成分泌，同时在心功能不完整时其水平会有所变化，可以为鉴别心脏功能是否完整提供依据，同时为鉴别区分上述两种呼吸困难致病原因提供了一定的依据。

[关键词] NT-proBNP检测；急性呼吸困难；病因鉴别

[中图分类号] R446.61[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2012）12-0024-02

呼吸困难是临床常见急症之一，其主要病因主要有充血性心力衰竭和肺部疾病两种[1]，两种情况早期临床表现极为相似，给鉴别带来一定的困难。常规的检查诊断主要依靠实验室检查、心脏超声和胸片等手段，鉴别方法耗费时间长、费用高，在增加患者负担的同时有可能会耽误患者的最佳治疗时间[2]。因此寻找一种可以快速鉴别的方法在临床上具有重要意义。近年来，临床上将NT-proBNP和BNP的含量作为心功能不全的参考指标，用于鉴别呼吸困难是心源性的还是非心源性的[3]。

1 BNP和NT-proBNP概述

NT-proBNP和BNP一样均属于利钠肽家族，均是由BNP前体（proBNP）分裂而来，虽然其生物学来源相同，但是两者的生物学特性和医学临床意义不同。心肌细胞在受到刺激之后会产生前BNP前体并迅速转变为BNP前体。BNP前体在内切酶作用下分解为BNP和NT-proBNP。BNP具有生物活性，半衰期较短为22 min，体外环境下不稳定。而NT-proBNP没有生物活性，半衰期为120 min，体外环境下稳定性较BNP好[4]。同时临床研究[5]表明在心脏衰竭情况下，NT-proBNP浓度比BNP高。因此与BNP相比，临床上进行NT-proBNP检测更有利于鉴别心衰。

2 NT-proBNP检测方法及其参照值

2.1 NT-proBNP检测方法和注意事项

目前临床测量NT-proBNP的方法有很多种，但是国内应用最多的还是电化学发光法[6]。电化学发光法采用的是Roche公司生产的Elecsys电化学全自动免疫分析仪和相应的试剂盒。这种方法与其他方法相比检测范围更大，检测精度更加准确，同时检测结果在不同温度情况下具有较好的稳定性[7]。NT-proBNP检测受体位和日常活动影响很小，检测基本上不受体位和时间的限制，但是值得注意的是，检测前要避免剧烈活动[8]。虽然NT-proBNP离体后低温情况下可以稳定较长时间，但是为了保证测量结果准确，应该在抽血后尽快进行检测。

2.2 正常人NT-proBNP浓度和影响因素

对大量正常人的NT-proBNP浓度进行测定后的结果表明[9]，影响正常人NT-proBNP浓度的原因主要有年龄、性别、肾功能和肥胖程度等生理因素。研究表明[10]NT-proBNP浓度随着年龄增长逐步增高，随着肾功能的减退逐渐升高，肥胖者NT-proBNP浓度相对较高，同时女性浓度高于男性。肾小球滤过率的变化是造成年龄和肾功能与NT-proBNP浓度相关关系的主要原因，但是肥胖和性别与NT-proBNP浓度之间的作用机理现在还不是很明确[11]，因此在进行正常人NT-proBNP浓度参考值建议时充分的考虑了年龄和性别因素。美国Roche公司建议正常人NT-proBNP浓度水平参考值为年龄小于75岁者＜125 pg/mL，年龄大于75岁者＜450 pg/mL。而我国对大量健康人群的调查发现，NT-proBNP浓度与年龄、性别、肾功能和肥胖程度之间的相关关系与国外的结果相同，但是其参考值有较大差别，均低于国外参考值。我国正常人NT-proBNP浓度参考值为年龄小于65岁者＜100 pg/mL，年龄65岁以上者＜300 pg/mL[12]。

3 NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别诊断中的应用

急性呼吸困难根据发病原因可分为心衰致病和非心衰致病两种，而鉴别两种病因对患者采用正确的治疗措施具有积极的意义。临床研究结果发现[13]，心力衰竭会导致血液中的NT-proBNP浓度显著升高，且心衰越严重上升幅度越大。因此NT-proBNP浓度的检测为鉴别急性呼吸困难是否由心衰导致提供了依据。

研究人员于2003年首先发现在急性呼吸困难患者中，由于急性心力衰竭导致的呼吸困难患者血液中NT-proBNP浓度会显著的高于由于其他原因导致呼吸困难的患者。2004年研究人员经过研究正式提出通过检测NT-proBNP浓度来鉴别急性呼吸困难的观点，并首次提出了排除和确认心衰的“截点”。后来的研究也验证了NT-proBNP浓度会随着心衰显著升高，可以作为诊断急性心衰的指标。2006年研究人员对不同年龄段的NT-proBNP浓度截点进行了研究，其研究结果表明年龄对最佳截点影响很大，将450 pg/mL、900 pg/mL和1800 pg/mL分别作为小于50岁、50～75岁和大于75岁的急性呼吸困难患者是否为心衰治病的截点，同时NT-proBNP浓度小于300 pg/mL时均可排除心衰。2008年《NT-proBNP国际专家共识》发布，文章中指出若检测NT-proBNP浓度<300 pg/mL则基本上可以排除心衰的可能性，需要对导致急性呼吸困难非心衰的病因做进一步的鉴别。如果NT-proBNP浓度>1000 pg/mL，则可以诊断为心衰，且心衰较为严重。如果NT-proBNP浓度处于这两个截点中间，则要根据患者的其他检查资料和有无心衰既往病史等资料进行判断。

我国研究者对NT-proBNP检测在急性呼吸困难鉴别方便的研究还处于起步阶段，尚没有适用于我国患者的截点发布，但是国内的研究多以50 pg/mL 、300 pg/mL和900 pg/mL作为判断是否为心衰的截点使用。多数研究成果均是通过检测急性呼吸困难患者血液中NT-proBNP浓度，在比较心衰导致呼吸困难和非心衰导致呼吸困难患者血液中NT-proBNP浓度差别，进而得出NT-proBNP检测可以为鉴别急性呼吸困难是否是由心衰致病提供依据[14]。2011年由多名国内NT-proBNP专家共同发布了《NT-proBNP临床应用中国专家共识》[15]，该指南对NT-proBNP检测用于急性呼吸困难鉴别的临床应用给予了肯定，同时建议采用双截点对心衰进行鉴别，对50岁以下患者NT-proBNP检测大于450 pg/mL，50～75岁患者大于900 pg/mL，75岁及以上年龄患者大于1800 pg/mL时，判断心衰的可能性较大。检测浓度处于上述截点之间的要根据其他检测指标和临床资料进行判断是轻度心衰导致还是其他原因导致的急性呼吸困难。

以上研究多针对成年患者，但是针对儿童的NT-proBNP浓度研究较少。由于儿童和成年人的体质有多差别，因此有研究人员专门针对NT-proBNP检测用于儿童心衰的临床应用进行了研究。多数研究结果显示，与成年人NT-proBNP浓度与性别和年龄有相关性关系不同，儿童NT-proBNP浓度与性别和年龄没有明显的相关性关系。同时全部结果均显示健康儿童血液中的NT-proBNP浓度均小于心衰儿童，因此应用NT-proBNP检测鉴别心衰无论是对成人还是对儿童均是可行的。虽然如此在儿童心衰鉴别截点的研究上出现了不同意见，有研究[16]通过检测1~16岁健康儿童80例和心衰儿童70例的NT-proBNP浓度发现，正常儿童血液中NT-proBNP浓度平均为223.05 pg/mL，同时认为将351.46 pg/mL作为判断儿童是否心衰的截点，也有研究认为将212 pg/mL作为截点更为合适，并没有形成定论，有待进一步进行研究。

4小结

血液中NT-proBNP的浓度在心力衰竭时会大幅度的增加，上升的程度和心衰程度成正相关关系，相比于BNP，NT-proBNP具有较好的稳定性和较宽的检测范围，因此在急性呼吸困难患者病因鉴别时进行NT-proBNP的浓度检测用于判断是否是心衰导致由很大的临床应用价值，不但适用于成人也适用于儿童。通过检测NT-proBNP浓度对急性呼吸困难进行鉴别已经得到了国内外专家的一致认可。临床上一般采用根据NT-proBNP检测结果结合患者年龄进行判断的策略，对50岁以下患者NT-proBNP检测大于450 pg/mL，50~75岁患者大于900 pg/mL，75岁及以上年龄患者大于1800 pg/mL时，判断是由心衰导致急性呼吸困难的可能性较大，而检测结果处于上述截点之间者，要结合患者其他的检测结果和是否有心衰既往病史等资料综合分析判断。对于儿童患者其鉴别截点未形成定论，还需要进一步研究。

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（收稿日期：2012-02-15）