婴幼儿脉管性疾病的现阶段治疗

鲁阳春等

婴幼儿脉管性疾病是婴儿常见的良性肿瘤，早产儿发病率高达22%，所有病变在婴儿出生后几周内即可出现， 先天发病者罕见。具有明确的增生、稳定到消退的自然病程，尽管85%～90%的婴幼儿脉管性疾病在7～10岁时能自然消退，但一些因威胁生命和影响机体功能者则需要及时治疗[1]。目前，对脉管性疾病的发病机制和治疗基础不甚明了，治疗上尚无针对性强的措施。治疗主要包括手术切除，冷冻治疗，放射与放射性核素治疗，激光治疗，注射治疗，外用药物和口服药物治疗等措施。本文就婴幼儿脉管性疾病现阶段的治疗方法综述如下。

1手术切除

手术切除需严格掌握适应证。除少数情况外，目前一般不作为脉管性疾病的首选治疗。手术治疗的目的是切除或修整残存病变、瘢痕、畸形、色素沉着、脂肪堆积等，进一步改善外形和功能。对于一些特殊部位，如肝脏、脑干[2]和心脏[3]等部位的血管瘤，或存在动静脉瘘和以动脉血流为主的体表巨大血管瘤，手术治疗是安全可靠的方法之一。但对于面部的动静脉畸形手术会遗留瘢痕，影响患儿美观而使家属难以接受。而且术中容易引发难以控制的大出血，因此术前不仅需明确瘤体的性质、部位、范围，还要明确滋养血管情况，以便采取针对性措施。病变切除后会造成局部组织的大面积缺损，给术后的修复工作带来了很大困难。因此应严格掌握手术适应证，不同血管病变采用不同的手术方法[4]。有学者用腹腔镜切除肝脏血管瘤，创伤小并发症少且恢复快，虽然适用范围有限，但不失为有效、安全的治疗内脏血管瘤的方法[5]。

2冷冻治疗

冷冻治疗的机理是使细胞内外的水分形成冰晶，造成细胞脱水皱缩而改变细胞内外电解质浓度及酸碱度，引起脂蛋白、复合物的变性及细胞膜破裂，溶解时可使细胞内冰晶再结晶，以及微血管内血栓形成，血液瘀滞等因素，导致冷冻部位的细胞死亡，组织破坏达到治疗目的[6]。Chen等[7]应用该技术治疗127例唇粘膜血管瘤患者，取得了满意效果。此疗法对瘤体表浅、面积较小的毛细血管瘤疗效较好；缺点是患儿较痛苦，易留瘢痕及色素改变。国外用双冷冻解冻技术治疗眼结膜血管瘤取得了良好疗效。刘励等[8]用CO2冷冻治疗儿童增生期血管瘤495例，色素沉着9例，萎缩性瘢痕15例。冷冻治疗出现水肿、溃疡、瘢痕等也少有报道，治疗适应证窄（适用于粘膜血管瘤，不适于体表皮肤血管瘤）是该技术的主要问题。需要在治疗方法上进一步改进和革新。

3放射与放射性核素治疗

敷贴治疗主要是利用射线的电离辐射生物效应， 使对射线敏感的增生组织细胞受到抑制和破坏， 使血管内皮细胞肿胀、水肿、炎性改变，最后被纤维细胞代替， 血管闭合，从而达到治疗目的。文献报道在敷贴治疗过程中或治疗后出现的严重干湿性皮炎（局部遗留白斑或出现水疱、溃疡）的发生率与年龄呈正相关。对在治疗过程中出现的干性皮炎无需特殊处理，脱屑及色素沉着数周至数月后可消退。充血、水肿、水疱等湿性皮炎应及时处理，防止发生感染。丁忠旗等[9]对246例皮肤单纯血管瘤患儿采用90Sr-90Y敷贴治疗，所有病例痊愈后均未留肉眼可见的瘢痕， 皮肤保持原有弹性和质地，均无白斑发生。但由于放射治疗可能导致对患儿的潜在危害且与远期肿瘤发生的相关性还不明确。因此，放射治疗及放射性核素贴敷治疗已逐渐被其他治疗方法替代。

4激光治疗

近年来用激光治疗血管瘤不失为一种安全、有效的方法，目前已经成熟应用于治疗血管瘤的激光有532nm脉冲染料激光，长脉宽1064nm Nd：YAG激光和CO2激光等。激光治疗血管瘤的靶色基为血液中的氧合血红蛋白，氧合血红蛋白吸收光能产生热量，热量传导至周围的血管壁造成血管的损伤，从而达到治疗目的[10]。激光治疗皮肤血管瘤的目的在于控制生长、促进消退，并且是在充分考虑美容效果的前提下达到这一目的，治疗后不留瘢痕，副作用小，但激光的穿透力有限。故主要适用于早期、浅表血管瘤的治疗。当激光治疗过程中病变继续增大时，应考虑辅助药物（激素或干扰素等）治疗。激光治疗的优点是操作简便，可重复进行（间隔2～4周），治疗时应根据病变部位、大小和深度，选择恰当的激光治疗仪。对于深部血管瘤必须联合多种方法综合治疗。

5注射治疗

对常见的小面积、局限性的血管瘤，常采用局部瘤体内注射激素的方式进行治疗，一般可采用糖皮质激素注射治疗，简便易行且避免了口服激素带来的全身影响，必要时可反复治疗，直至肿瘤消退。局部注射激素治疗血管瘤在一定程度上效果较好，但单用糖皮质激素治疗，不仅用药剂量较大，而且不良反应较多[11]。1991年，郑勤田等[12]首先报道了平阳霉素局部注射治疗各种类型的血管瘤210例，有效率达100%。此后在国内有大量的血管瘤患者应用平阳霉素治疗，取得了较好疗效。刘燕[13]联合应用平阳霉素加曲安奈德瘤体内注射治疗婴幼儿体表血管瘤150例，治愈率80.66%，有效率100%。盛华等[14]采用平阳霉素联合地塞米松瘤腔内注射治疗婴幼儿脉管性疾病102例，仅1例局部坏死感染导致瘢痕形成，余患儿未见明显副作用。平阳霉素治疗的全身性不良反应有发热、胃肠道反应等；局部不良反应有色素沉着、组织坏死、影响组织生长发育、皮肤瘢痕和皮疹，且平阳霉素在注射入瘤体后很快被血流带走，难以在局部产生治疗效用。

6外用药物

咪喹莫特是一种咪唑喹啉胺类免疫调节药物，2002年，Martinez等[15]首次尝试应用5%的咪喹莫特治疗婴幼儿头皮血管瘤取得较为理想的疗效，随后小宗病例报道同样证实其有效[16]。目前许多学者采用5%咪喹莫特隔日局部涂抹治疗婴幼儿血管瘤。其作用机制可能是通过产生大量细胞因子， 如干扰素α（IFN-α）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子‐α（TNF‐α ）等，从而增强局部免疫反应，诱导血管瘤消退。其主要优点是方便、可控、无局部刺激性，尤其适用于治疗身体隐蔽部位的中、小型血管瘤[17-18]，未见明显副作用。林晓曦等[19]采用咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤并进行自身对照，治疗31例混合型婴幼儿血管瘤半侧病灶接受咪喹莫特治疗16周，总有效率达78.55%，证实了咪喹莫特疗效确切。但对于眼周口周等部位应慎用，防止药物的过度吸收。IH位于皮肤皱褶部位，如颈部、腋窝、腹股沟、会阴、指蹼等，应避免使用咪喹莫特，防止局部溃疡的发生[20]。

7口服药物治疗

研究显示84%的血管瘤对激素治疗有明显反应，口服激素治疗血管瘤适用于面积较大或具有侵袭性的血管瘤及危及生命、影响重要脏器功能的血管瘤[21]，但皮质激素治疗血管瘤的机制仍不明。口服糖皮质激素可引起一些严重且暂时性的并发症，尚有引起心肌病的文献报道。远期并发症可出现延缓生长的不良反应，糖皮质激素对快速生长的婴幼儿血管瘤效果不佳，停药后婴幼儿血管瘤会反弹性生长[22]。并且因免疫抑制使婴幼儿的计划免疫受到影响[23]。但一般在及时停药后能自行好转。逯岩等[24]对23例2个月至1岁的婴幼儿血管瘤和脉管畸形患儿进行醋酸曲安奈德局部注射联合醋酸波尼松口服治疗，显效率74.0%，有效率为95.7%，有2例出现副作用，主要表现为“满月脸”，其次是食欲增强和汗毛增多，但停药后均能消失，联合用药协同作用显著。

治疗剂量的普萘洛尔对机体免疫力无显著影响，能否成为治疗重症婴幼儿血管瘤的一线用药选择仍是众多医生关注的方向。也存在一些不良反应，特别是3个月内的患儿使用有出现低血糖的风险，其治疗机制也不甚明确。Tinte等[26]提出普萘洛尔可能通过影响肾素-血管紧张素系统干预婴幼儿血管瘤的发生和发展。有学者[27-28]用口服泼尼松治疗同时给予普萘洛尔治疗婴幼儿气道血管瘤，气道阻塞症状明显减轻并且能更快地停用激素治疗。而Maturo 等[29]应用普萘洛尔单一药物治疗婴幼儿呼吸道血管瘤效果观察，认为其长期效果、应用剂量及临床副作用仍需进一步研究。Cheng等[30]采用普萘洛尔糖浆治疗10例IH同样取得了较好疗效，与片剂相比，糖浆剂型更易被婴儿接受。值得关注的是普萘洛尔不仅对处于增殖期的婴幼儿血管瘤效果肯定，对幼儿（2.5岁）的稳定期血管瘤也有不错的效果[31-32]。

8小结

婴幼儿脉管性疾病的治疗方法多样，但治疗方法的选择一般与多种因素相关， 主要应取决于病变部位，深度（浅表、深部、混合） ， 范围及大小，分期，是否有功能障碍，医师的治疗经验，特定治疗方法的有效性及患儿及其家属的精神心理负担等[33]。任何治疗方案都存在一定的风险，所以临床上对于脉管性疾病治疗方法的选择应慎重考虑其自然消退的病史，根据具体情况联合多种方法对其进行灵活干预治疗，预防并发症，而不可盲目追从。

[参考文献]

[1]Storch CH，Hoeger PH.Propranolol for infantile haemangiomasinsi ghts into the molecular mechanisms of action[J].Br J Dermato1，2010，163（2）：269-274.

[2]Abla AA，Turner JD，Mitha AP，et al.Surgical approaches to brainstem cavernous malformations[J].Neurosurg Focus，2010，29（3）：1-6.

[3]Ouerghi S，Youssef AB，Ouechtati W，et al.Cardiac Cavernous Haemangioma[J].Heart Lung Circ，2011，20（3）：197-201.

[4]Zheng JW，Zhou Q，Yang XJ，et a1.Treatment guideline for he.mangiomas and vascular malformations of the head and neck[J].Head Neck，2010，32（8）：1088-1098.

[5]丁佑铭，黎朝良，高卉，等.腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤的临床研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（20）：3176-3178.

[6]Reischle S，Schuller-Petrovic S.Treatment of capillary hemangiomas of early childhood with a new method of cryosurgery [J].J Am Acad Dermatol，2000，42（5 pt 1）：809-813.

[7]Chen WL，Zhang B，Li JS，et a1.Liquid nitrogen cryotherapy of lip mucosa hemangiomas under inhalation general anesthesia with sevoflurane in early infancy[J].Ann Plast Surg，2009，62（2）：154-157.

[8]刘励，林胤，林福雨，等.CO2冷冻治疗儿童增殖期血管瘤495例临床分析[J].中国美容医学，2009，18（9）：13-18.

[9]丁忠旗，张俊，盛强，等. 90Sr-90Y敷贴器治疗婴幼儿皮肤单纯性血管瘤的疗效评价[J].中华核医学杂志，2011，31（6）：423-424.

[10]Tanzi EL，Lupton JR，Alser TS.Lasers in dermatology：four decades of progress[J].J Am Acad Dermatol，2003，49：1-31.

[11]OKeefe M，Lanigan B，Byme SA.Capillary haemangioma of the eyelids and orbit：a clinical review of the safety and eficacy of intralesional steroid[J].Acta Ophthalmol Scand，2003，81（3）：294-298.

[12]郑勤田，伍连康，容文星，等.平阳霉素局部注射治疗小儿血管瘤[J].中华外科杂志，1991，2（5）：290-291.

[13]刘 燕.平阳霉素加曲安奈德瘤体内注射治疗婴幼儿体表血管瘤[J].中国美容医学，2011，7（20）：1125-1127.

[14]盛华，张亚丽，王玲，等.平阳霉素联合地塞米松瘤体内注射治疗婴幼儿脉管性疾病[J].中国美容医学，2010，19（6）：875-876.

[15]Martinez MI，Sanchez-Carpintero I，North PE，et al.Infantile hemangioma：Clinical resolution with 5% imiquimod cream[J].Arch Dermatol，2002，138（7）：881-884.

[16]Senchak AJ，Dann M，Cable B，et al.Successful treatment of cutaneous hemangioma of infancy with topical imiquimod 5%：a report of 3 cases[J].Ear Nose Throat，2010，89（3）：E21-25.

[17]Barry RB，Hughes BR，Cook LJ.Involution of infantile haemangiomas after imiquimod 5%cream[J].Clin Exp Dermato1，2008，33（4）：446-449.

[18]Ho NT，Lansang P，Pope E.Topical imiquimod in the treatment of infantile hemangiomas：a retrospective study[J].J Ant Acad Dermatol，2007，56（1）：63-68.

[19]Jiang CH，Lin XX，Ma G，et al.A prospective self-controlled phase II study of imiquimod 5% cream in the treatment of infantile hemangioma[J].Pediatr Dermatol，2011，28（3）：259-266.

[20]马刚，林晓曦.咪喹莫特治疗婴幼儿血管瘤[J].中华整形外科杂志，2011，27（6）：411-414.

[21]Argen ta LC，David LR，S anger C，et al.Advances in hemangioma evaluation and treatment.[J]Cran iof ac Surg，2006，17（4）：748-755.

[22]Zimmermann AP，Wiegand S，Werner JA，et a1.Propranolol therapy for infantile haemangiomas：review of the literature[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010，74（4）：338-342.

[23]Kelly ME，Juern AM，Grossman WJ，et a1.Immunosuppressive effects in infants treated with corticosteroids for infantile hemangiomas[J].Arch Dematol，2010，146（7）：767-774.

[24]逯岩，白玉琴，金敏，等.醋酸曲安奈德联合醋酸泼尼松治疗婴幼儿脉管性疾病[J].中国美容医学，2010，19（8）：1188-1189.

[25]Breur JM，de Graaf M，Breugem CC，et al.Hypoglycemia as a result of propranolol during treatment of infantile hemangioma：a case report[J].Pediatr Dermatol，2011，28（2）：169-171.

[26]Tinte I，Helen D，Swee T，et al.Expression of components of the renin-angiotensin system in proliferating infantile haemangioma may account for the propranolol-induced accelerated involution[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（6）：759-765.

[27]Mistry N，Tzifa K.Use of propranolol to treat multicentric airway haemangioma[J].Laryngol Otol，2010，7（1）：1-4.

[28]Rosbe KW，Suh KY，Meyer AK，et al.Propranolol in the management of airway infantile hemangiomas[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136（7）：658-665.

[29]Maturo S，Hartnick C.Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas[J].Int J Pediatric Otorhinolaryngol，2010，74（3）：323-325.

[30]Cheng JF，Gole GA，Sullivan TJ.Propranolol in the management of periorbital infantile haemangioma[J].Clin Experiment Ophthalmol，2010，38（6）：547-553.

[31]Li YC，McCahon E，Rowe NA，et a1.Successful treatment of infantile haemangiomas of the orbit with propranolol[J].Clin Experiment Ophthalmol，2010，38（6）：554-559.

[32]Zvulunov A，McCuaig C，Frieden IJ，et al.Oral propranolol therapy for infantile hemangiomas beyond the proliferation phase： a multicenter retrospective study[J].Pediatr Dermatol，2011，28（2）：94-98.

[33]Frieden IJ，Ei chenfield LF，Esterly NB，et al.Guidelines of care for hemangiomas of infancy.American Academy of Dermatology Guidelines Out comes Committee[J].Am Acad Dermatol，1997，37（4）：631-637.

[收稿日期]2012-04-18[修回日期]2012-06-03

编辑/李阳利