阴道超声联合腹部超声诊断异位妊娠的价值及分阶段超声图像分析

邢菊

[摘要] 目的 探讨异位妊娠超声图像的图像特点及阴道超声联合腹部超声诊断异位妊娠的优势。 方法 回顾性分析83例经阴道超声和腹部超声联合诊断为异位妊娠的病例，然后再经手术病理进一步证实超声的诊断符合率。 结果 在阴道超声和腹部超声联合诊断为异位妊娠的83例病例中，其中78例经手术证实异位妊娠，联合超声诊断的诊断符合率为94.0%，单纯腹部超声诊断异位妊娠69例，诊断符合率为83.1%。其中5例误诊，误诊率为6.0%。阴道超声联合腹部超声与单纯腹部超声比较，二者的诊断符合率有统计学差异（P < 0.05）。异位妊娠图像特点：第一阶段单纯盆腔积液型5例，第二阶段孕囊型20例，第三阶段混合包块型58例。 结论 阴道超声联合腹部超声分阶段分析超声图像简便易行，值得推广。

[关键词] 阴道超声；腹部超声；联合诊断；阶段超声；异位妊娠

[中图分类号] R445.1；R714.22[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）24—0083—02

异位妊娠是常见的妇产科急腹症之一，一旦破裂流产，危及患者生命。近几年异位妊娠有上升趋势，是导致孕产妇死亡的一个重要因素，首诊第一时间做出诊断极为重要。超声检查是诊断异位妊娠的直观、易行的检查方法，是诊断异位妊娠的主要辅助诊断方法，已被妇产科广泛应用。经阴道超声分辨率高，能对细微结构进行显示，腹部超声对盆腹腔整体结构的显示优于阴道超声，两者联合应用取长补短，降低了误诊几率。笔者收集我院2007年2月～2010年9月经腹部超声与经阴道超声联合诊断并经手术病理证实的异位妊娠住院病例83例，分为阴道超声与腹部超声联合诊断组及单纯腹部超声诊断组，并对其超声图像进行分阶段分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

83例患者中年龄20～40岁，平均（30.5±5.7）岁；经产妇56例（67.5%，56/83），初产妇27例（32.5%，27/83），最多发生月份为7月份共12例（14.5%，12/83），最少发生月份为11月份共2例（2.4%，2/83）；曾剖宫产16例（19.3%，16/83）；曾人工流产或药物流产35例（42.2%，35/83）；曾带节育器15例（18.1%，15/83），其中带节育器合并异位妊娠9例（10.8%，9/83）。子宫增大62例（74.7%，62/83）；宫腔混合性及高回声团块5例（6.0%，5/83）；子宫内膜增厚>1.5 cm的7例（8.4%，7/83）；有盆腹腔积液69例（83.1%，69/83）；附件区孕囊20例（24.1%，20/83）；附件区包块58例（69.9%，58/83）；未破裂型16例（19.4%，16/83）；破裂型13例（15.7%，13/83）；流产型51例（61.4%，51/83）；左侧45例（54.2%，45/83）右侧38例（45.8%，38/83）。

1.2 仪器与方法

选用x300、philips—3500、E8、IU22超声诊断仪，先腹部探头检查，需适度充盈膀胱后，取平卧位，探头做纵、横、斜切扫查。再阴道探头检查，需患者取平卧后双手抱双腿体位。阴道探头消毒套上避孕套后放入阴道穹窿处做纵横斜切等多方位扫查。观察子宫大小、内膜厚度、宫腔内有无孕囊；附件区扫查排除有无包块和孕囊；盆腔腹腔内有无积液及积液量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件包进行χ2检验。

2 结果

83例中经手术证实的各阶段病例数目分别为：单纯盆腔积液型5例（6.0%，5/83），超声图像表现为子宫大小正常或大于正常，宫腔内未见孕囊回声，附件区未探及孕囊及包块回声，仅见一侧输卵管水肿增粗或一侧附件区略杂乱征象。盆腔内可见少及中量积液回声；单纯孕囊型20例（24.1%，20/83），超声图像表现为子宫大小正常或大于正常，宫腔内未见孕囊回声，附件区可见孕囊回声，8例（9.6%，8/83）孕囊内见胎芽回声，其中5例（6.0%，5/83）附件区孕囊内可见卵黄囊回声及胎芽及胎心搏动。包块型58例（69.9%，58/83），超声图像表现为子宫大小正常或大于正常，内膜均匀或回声不均，宫腔内有时可见少许无回声区，附件区可见不均质混合性包块回声，27例（46.6%，27/58）包块内可见孕囊样回声，52例（89.7%，52/58）伴盆腔积液（封三图4～6）。83例经手术及病理证实的异位妊娠患者中，单纯腹部超声诊断出69例，诊断符合率为83.1%；阴腹联合超声诊断出78例，诊断符合率为94.0%。经χ2检验，二者的诊断符合率差异有统计学意义（P < 0.05）。

3讨论

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，输卵管妊娠时由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的作用直接侵蚀管壁肌层，因输卵管管壁薄弱，不能适应受精卵的发育，当受精卵发育到一定程度后，常引起流产或破裂[1]。破裂出血造成失血性休克，危及患者生命。宫外孕第一时间及时做出准确诊断极为重要，特别是对病史不明确、临床症状不典型的病例尤为重要，这也对我们超声医生诊断水平及诊断准确率提出了更大的考验。

笔者在工作中总结了异位妊娠附件区包块的按阶段分类的三类图像分别为：①异位妊娠的附件区未探及阶段：单纯盆腔积液型阶段；②异位妊娠附件区孕囊可显示但未破裂阶段；③异位妊娠已流产破裂形成附件区混合性及偏实性回声团块阶段。

诊断符合率探讨：本组83例中手术证实异位妊娠78例，经阴道超声联合腹部超声诊断符合率为94.0%，误诊5例，误诊率为6.0%，明显高于经单纯腹部超声的诊断符合率83.1%。

图像特征探讨：第一阶段超声图像仅见单纯盆腔积液，宫内宫外均未探及明显孕囊回声及包块回声，实验室检查HCG（+），此阶段一般需密切观察，不适随诊，亦为难诊断阶段，易误诊及漏诊。第二阶段超声图像显示宫内无孕囊回声，宫外可探及孕囊回声，部分孕囊内可见卵黄囊、胎芽及胎心搏动，如见胎芽及胎心搏动，此阶段确诊异位妊娠无疑。第三阶段由于异位妊娠流产或破裂在附件区形成不均质混合性回声团块，因出血时间长短及出血量多少包块声像图表现不同，出血时间短包块以强弱不均的松散团块为主，边界不清晰。出血时间长者形成陈旧型血块则声像图表现为包块回声较强，较致密，边界较清晰。

误诊探讨：超声检查因其经济、直观、简便、可重复性强等特点，已成为检查妇科疾病的首选检查方法，在异位妊娠诊断方面，超声具有较高的准确性，并为治疗提供了直观影像学重要依据，但是超声也存在着一定的误诊。因此掌握异位妊娠的鉴别要点尤为重要。异位妊娠应和宫内早孕鉴别、流产、黄体破裂、急性盆腔炎、急性阑尾炎等鉴别。宫内早孕宫内可见孕囊或经复查宫内可见孕囊；流产表现为有停经史，尿TT（+），宫内有孕囊，或阴道排出物有孕囊样组织，腹痛为下腹正中部；黄体破裂没有停经史，尿TT（—），子宫增大；急性盆腔炎下腹疼痛同时伴发热及血WBC增高；急性阑尾炎一般为右下腹疼痛，转移性腹痛，但一般无阴道出血，可鉴别。本组黄体破裂误诊为异位妊娠3例，宫外孕误诊为宫内早孕2例，均为施行人流后未见绒毛，后随诊发现为宫外孕。另外还要注意左右侧异位妊娠误诊问题，主要发生在单纯盆腔积液阶段及流产破裂阶段。一侧异位妊娠破裂或流产后，同侧形成混合性回声团块，内可见孕囊回声或将同侧卵巢包裹其中，而对侧子宫直肠凹、髂窝等处积液较多。单纯盆腔积液阶段时，因宫外未显示孕囊及包块而不能确定异位妊娠具体位于哪一侧。因此对异位妊娠的单纯盆腔积液阶段及流产破裂阶段应注意左右侧的正确判断以免误诊。

诊断技巧探讨：TVS探头频率高，图像分辨力好，对宫内外孕囊、胎芽、胎心等精细结构的显示效果好，还能更有效地分辨真假孕囊、黄体囊肿及异位妊娠囊，二维图像质量均较TAS的敏感性高[2]。TAS扫查范围大，便于观察盆腔积液、子宫、包块以及相互关系等，但探头频率低，图像质量低于TVS，且容易受膀胱充盈程度、肠气肥胖等因素的影响[3]。经腹部B超可对部分病例做出诊断，但对于微小病变显示不清，往往不能对异位妊娠做出更早、更准确的诊断[4]。阴道超声存在检查范围小的缺点。异位妊娠破裂后形成较大的盆腔包块和较多的盆腹腔积血，经阴道超声往往不能了解疾病声像表现的全貌，甚至可能导致假阴性[5]。实际应用中，笔者体会，由于阴道超声属高频探头，近场分辨力有限，对于分辨力以外的图像显示不清。阴道超声检查时，对水平位子宫及剖宫产后因粘连宫颈拉长、位置固定、图像距离阴道探头较远、图像显示不清时，因靶器官相对更接近腹壁，腹部超声在膀胱充盈欠佳状态时图像质量较好，因此两者联合扫查能取长补短，做出正确诊断。

总之，阴腹联合超声结合分阶段分析异位妊娠图像方便、快捷、直观，值得广泛推广及继续研究。

[参考文献]

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M]. 北京：科学技术文献出版社，1999：1208—1209.

[2]官国英，赵秀荣. 经阴道超声在宫外孕诊断中的应用[J]. 临床和实验医学杂志，2008，7（2）：81.

[3]黄雄. 经阴道超声检查在早期宫外孕诊断中的应用[J]. 白求恩军医学院学报，2008，12（6）：331—332.

[4]伦翠婵，王培燊. 阴道与腹部超声对异位妊娠的临床诊断价值分析[J].医学信息，2010，3：726.

[5]王芳，高谋，尹光霞.经阴道超声输卵管妊娠62例声像分析[J]. 山西医药杂志，2010，39（3）：234—235.