城乡统筹生育保险制度的构建

李小静　刘俊　褚学震

摘 要：在“十二五”时期国家加快推进覆盖城乡的社会保障体系建设，并探索建立城乡一体化社会保障体系和管理体系的背景下，本文通过对天津市生育保险制度存在问题的分析，提出构建天津市城乡统筹生育保险制度的框架及相关对策建议，从而实现天津市生育保险从职工到居民全覆盖，有利于进一步保障和改善民生、完善城乡居民的社会保障体系。

关键词：城乡统筹；生育保险制度；天津市

中图分类号：C913文献标识码：A文章编号：1003-1502（2012）06-0103-05

生育保险制度是社会保障制度体系中不可或缺的一部分，建立和实施城乡统筹生育保险制度，对社会保障体系的完善和发展将起到积极的推动作用。根据“十二五”规划提出的“坚持民生优先，完善社会保障、医疗卫生等保障和改善民生的制度安排，推进基本公共服务均等化” [1]的要求，国家将加快推进覆盖城乡的社会保障体系建设，初步实现人人享受基本社会保障，从而为城乡统筹生育保险制度的制定与实施提供了契机。目前，大多数发达国家已将享受生育保险的范围扩大到包括非职业妇女在内的一切女性，而天津市的生育保险制度一直是一种职工生育保险，不包括灵活就业人员、下岗职工等城市非职业妇女和农村妇女，有失社会公平。因此，有必要探索建立城乡统筹、覆盖全民的生育保险制度。

一、天津市生育保险制度概况

天津市生育保险制度是随着国家生育保险制度的变迁而逐步建立起来的。2005年8月，市政府下发《天津市城镇职工生育保险规定》，天津市城镇职工生育保险制度正式建立，并于2005年9月1日开始实施。五年多的运行过程中，生育保险制度不断完善和发展。天津市职工生育保险为参保职工提供了必要的生育保障，生育保险工作取得了阶段性的进展。截至2011年底，全市生育保险参保职工达到228.1万人，其中女职工91.8万人，占40.25%。

天津市职工生育保险制度覆盖本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业及其职工（包括民办非企业单位和其他城镇社会组织及其职工）。[2]其中，外籍参保人员生育不受我国生育政策约束，只要提供有效身份证明、截至待遇发生当月具备一年实际缴费时限，即可享受生育保险待遇。[3]职工生育保险按照“以支定收、收支基本平衡”的原则实行市级统筹，生育保险基金的主要构成为生育保险费，政府公共财政和职工个人都不参与生育保险费的筹集。按照规定，生育保险费由用人单位根据职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳。[2]

职工生育保险待遇支付范围包括：产前检查费、生育医疗费、生育津贴和计划生育手术费。生育保险与基本医疗保险实行协同管理，用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准除有关增付的规定外，均执行城镇职工基本医疗保险有关规定。境外（含港、澳、台地区）发生的生育保险医疗费用，生育保险基金不予支付。生育津贴日标准按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。

天津市在实施生育保险制度的过程中，充分借鉴了医疗保险结算管理的经验，按照统一管理、高效经办、合理控制费用、减轻参保人员负担的思路，对生育保险结算管理工作进行了统一规划，实现了以定额支付方式为主，限额支付和按项目支付为辅的网络实时结算。

此外，为了解决城乡非职业女性的生育保障问题，2010年1月天津市颁布实施《天津市城乡居民基本医疗保险规定》，将城乡居民的生育医疗费和生育补助纳入保障范围。天津市城乡居民基本医疗保险将参保居民生育医疗费（正常生产或者怀孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用）、生育补助费用纳入居民医保基金支付范围，待遇标准为：剖宫产800元、自然分娩及人工干预分娩600元，采取定额支付方式；生育子女给予100元生育补助费。

二、天津市生育保险制度存在的主要问题

1.生育保险意识不强

一方面，公民缺乏对生育保险的认识，造成了企业参加生育保险的内部推动力不足。本文根据课题组问卷调查（本次调查共投放问卷2000份，得到有效问卷1856份），整理出数据（见图1和图2）。由图1可以看出：被调查者中不了解城镇职工生育保险待遇的为28.23%；了解及享受生育保险待遇人数比重最多的项目依次为生育医疗费、生育津贴、产前检查费和计划生育手术费。

通过图2可以看出，被调查者中不了解城乡居民基本医疗保险生育保障待遇的人数比例为49.57%，了解其中生育医疗费的人数为37.93%，享受者有20.86%，了解生育补助金的有35.49%，享受者为18.57%，与了解和享受城镇职工保险的人数比例有很大差距。大多数居民只知道城乡居民基本医疗保险，但是对于其中涉及生育保障的内容并不了解，造成很多人参加了城乡居民基本医疗保险，但是因为不知道有关生育保险的具体政策，没有报销，因而没有享受到相应的生育保障待遇。

另一方面，部分企业对生育保险缺乏认识。由于生育保险缴纳缺乏强制性，一些企业能不缴就不缴。特别是有些非公有制企业因效益不好，无力参加生育保险。此外，与其他险种相比，生育保险的宣传力度也不够。

2.覆盖面窄，生育保险制度尚未实现全覆盖

目前天津市生育保险享受对象还主要是城镇正规部门以正规方式就业的女性，没有把农村居民和城镇非职业女性纳入生育保险的范围，而且，城市中大多数流动人口受自身条件限制及其就业的不稳定性，也很难享受到应有的生育保障。根据2011年《天津统计年鉴》的资料，2010年天津市户籍人口中育龄妇女（15～49岁）为258.16万人；常住人口中，育龄妇女超过358万人。2010年职工享受生育保险的育龄妇女为87.38万人，城乡居民享受医疗保险的育龄妇女126.13万人，二者合计213.51万人，未覆盖的户籍育龄妇女超过44.65万人。

此外，参加职工医保的人群中还有相当一部分人员未纳入职工生育保险范围，而这部分人同样有生育保障需求。2010年底，职工生育保险结算缴费212.02万人，与同期参保口径最大的医疗保险结算缴费299万人对比分析，相差86.98万人。其中，不在生育保险制度覆盖范围的人员就达78.61万人；另有应参加而未参加生育保险的8.37万人。而按照2011年7月份实施的《社会保险法》规定，这部分人也应是生育保险参保对象。

3.没有体现权利和义务对等的原则，男职工或其无业配偶没有享受到应有的待遇

天津市生育保险基金的筹集要求用人单位按照职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费，并不考虑该单位中男女职工比例。此项规定体现了男性对生育保险应尽的义务，然而其相应的权利则没有得到保障。男职工享受不到生育保险待遇，造成很多企业尤其是男职工多的企业不愿参保或逃避参保的问题。[4]此外，如果男职工的配偶没有工作，并不能享受男职工的生育保险。

4.城乡居民生育保障水平低，与城镇职工生育保险待遇差距较大

天津市城乡居民基本医疗保险规定，参保人员符合计划生育政策生育子女，剖宫产定额报销800元、自然分娩与人工干预分娩定额报销600元，同时给予100元的生育补助。不仅保障水平比较低，而且与城镇职工生育保险待遇相比差距较大。城镇职工生育保险剖宫产支付3600元、顺产支付3000元，分别是城乡居民生育医疗待遇的4倍、4.3倍。而2010年职工年人均工资收入仅仅是城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的1.5倍、3.2倍。[5]同时，产前检查费、计划生育手术费也还没有纳入城乡居民生育保障。

5.职工生育保险基金收大于支，结余过多

生育保险基金运行的基本原则是“以支定收、收支平衡”，即基金的应征收数额是由支出来决定的，有别于基本医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则。2005年以来，天津市生育保险基金收入大于支出，累计基金结余过多，生育保险基金使用效率低，生育保险的功能和作用未能充分发挥（参见表1）。目前，国家并未对生育保险基金提出结余控制目标。国家2009年出台的医改文件对医保基金结余率提出调控目标，要求“各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则”，明确提出“新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25%”。[6]参照此规定，2005年以来天津市生育保险基金累计结余率虽然都控制在25%以内，然而当年结余率均远远超过15%，生育保险基金结余较多的情况亟待解决。

6.生育保险待遇项目有待增加

天津市规定生育保险的支付项目包括产前检查费、生育医疗费（顺产、难产、剖宫产等费用）、生育津贴和计划生育手术费，然而随着经济发展、医疗费用的提高，很需要增加的生育保险项目并没有包括在生育保险待遇中。新生儿护理、男职工护理假津贴等费用尚未纳入生育保险基金支付范围，男职工未就业配偶生育保障问题也有待解决。

本课题组采取问卷的方式，调查居民对生育保险的需求情况，询问被调查者认为生育保险中有哪些项目急需改进。调查结果显示，被调查者认为生育保险各项目改进紧迫性由高到低排序分别是报销费用低、增加新生儿护理费用报销、男职工护理假津贴的问题。“其他”排到最后，在“其他”选项中，被调查者认为：产假时间应适当延长；包括失业（下岗）人员、外来工在内所有的女性都应享受生育保险，给予平等待遇；男职工生育保险可让妻子享受则更好（如妻子无生育保险的情况下）；报销流程周期过长、限定条件太多、手续繁琐等。调查结果为天津市城乡统筹生育保险制度的设计提供了参考依据。

7.生育保险待遇支付水平低

目前天津市的生育保险待遇支付标准自2005年实施以来，仅在2008年《关于提高生育保险定额支付标准有关问题的通知》中调整了一次待遇标准，提高了自然分娩、人工干预分娩等生育保险待遇支付标准。生育保险待遇支付水平低也是造成基金结余过高的原因之一。随着经济社会的发展和医疗消费水平的不断提高，生育保险待遇支付水平有待逐年适时调整。

根据本课题组2011年调查（有效问卷1856份，生育人口1417人）：从生育子女时选择的医院级别来看，在二级医院分娩人数比重最多，为46.26%，三级医院为42.21%，一级医院最少，为11.53%，说明随着经济条件不断提高，人们倾向于到较好医院生育，因而所花费的各项费用增加。由于选择一级医院生育比例较少，因此本文仅分析二级三级医院分娩费用情况（参见表2）。

从表2可以看出：2011年生育花费情况远远高于生育保险补偿的各项费用（天津市职工生育保险制度规定定额报销标准：自然分娩3000元；人工干预分娩3100元；剖腹产不伴其他手术3600元），生育保险各项报销费用比例有待进一步提高。从职工个人承担费用水平来看，选择级别越高的医院，个人负担越重，而在不同分娩方式中，自主选择剖宫产的个人负担最重，在三级医院平均为6391.6元，在二级医院平均为2932.7元，因而应该根据目前经济水平对生育保险待遇支付水平适时调整。

三、天津市城乡统筹生育保险制度设计

建立统筹城乡的生育保险制度，就是要使全体城乡居民共享经济社会发展成果，生育保障水平要既能够满足参保人的生育保障需求，又与经济社会发展水平相适应。在天津经济发展总体水平逐年上升的情况下，覆盖全民的城乡统筹生育保险制度应该统筹兼顾、协同推进。

1. 在覆盖范围方面

应根据天津市社会和经济发展的现实情况，建立城镇职工、城乡居民统一管理、城乡统筹的生育保险制度，从而将生育保险的对象由“职工”扩大到全民，覆盖人员除了本市行政区域内的城乡各类用人单位及其职工（含外国人和台港澳人员）外，还应扩展到非职业妇女，如下岗失业女工、灵活就业人员、家庭保姆、农民工和农村妇女等，使妇女无论就业与否都能享受生育保障。

2. 在男性生育角色保障方面

为了体现权利和义务的对等，可以借鉴国外经验，增加男职工护理假津贴，实行男性带薪休假，从而有利于促进那些男职工多女职工少而不愿参加人生育保险的企业和职工积极参保。此外，当男职工的配偶由于无业而不能享受生育保险待遇时，可以规定在男性职工的单位得到生育保险待遇。这些措施可以先在男职工中推广，待经济发展到了可以承受的水平，再进一步扩大男性的保障范围。[7]

3. 在生育保险待遇标准方面

现今的生活成本不断攀升，抚育婴儿的费用不断提高。与经济社会发展、生育医疗费消费水平、生育保险基金筹集水平相比，天津市的生育保险各项待遇支付水平有进一步提高的空间和必要。因此，要制定符合实际的生育津贴支付标准，在实行全市城乡统筹的基础上，缩小城乡居民与城镇职工与生育保障的差距，并根据本市经济发展水平适时调整生育保险待遇支付水平，其标准可以根据不同级别医院生育保险待遇支付情况来制定，适当减轻个人负担。

4. 在生育保险待遇项目方面

要扩大和规范生育保险待遇项目。如：增加新生儿护理费，增加计划生育津贴，增加男职工护理津贴，将产前检查费、计划生育手术费纳入城乡居民生育保障，并考虑参照城镇职工产假生育津贴待遇办法给予城乡居民产假期间一定标准的生活保障金等。

5. 确定合理的基金收缴比例

针对天津市生育保险基金累计结余过多的情况，为了严格遵守基金收支“以支定收，收支基本平衡”的原则，要对基金收支和结余情况进行长期预测和分析。根据本课题组测算，生育保险缴费比率应该由现在的0.8%降低到0.7%左右，这样可以减轻企业负担，逐步消化结余的基金。对于非职工生育保险费可按人均定额12元/年筹资（政府补助，不增加居民负担）计算。

6. 在政府职责方面

由于城乡统筹生育保险制度扩大了职工生育保险覆盖范围，而失业妇女、下岗职工和农村妇女的保险费无单位代缴，因此，政府也应该承担相应的费用。文献显示，目前卫生部、人社部文件对新农合、城镇居民的生育待遇提出了原则性要求，其中部分省市针对新农合、城镇居民的全体参保人员均存在生育筹资情况（财政市、区分级），额度3～6元不等（广东惠州为3元，安徽马鞍山为6元，吉林长春为5元）。本课题组经过对天津市情况的测算，拟将城乡居民生育保险按人均定额12元/年筹资计算，政府负担此项费用，居民个人不承担。

四、建立天津市城乡统筹生育保险制度的对策建议

1. 强化全体公民的生育保障意识，提高社会对生育保险的认识和重视程度

由于居民对生育保险了解较少且生育保障意识不强，因而参保积极性不高，即使参保也不太了解报销项目和报销标准及程序，不利于城乡生育保险制度的建设。因此，必须大力宣传生育保险相关知识和法律法规，依靠全社会力量，加强宣传，提高社会和公众对生育保险、生育价值的认识和重视程度，促进全社会生育保障事业的发展。

2.树立生育保障待遇公平意识

生育保障待遇给付的合理化使人们能够产生分享社会发展成果的满足感，有利于促进社会公平和社会和谐。目前，我国对男职工的护理假尚无统一规定，但部分省市已经进行试点，如河北省《人口与计划生育条例》规定，给予男职工护理假7～10天，浙江省《计划生育条例》规定，给予男职工护理假7天，江苏省《人口与计划生育条例》规定，给予男职工护理假10天。因此，天津市可借鉴国内外经验，制定并推广“父育假”，体现生育保障待遇的实质公平。

3.加强对生育保险基金的社会化管理

目前天津市生育保险待遇给付还没有完全实现社会化管理，生育津贴仍然是通过企业发放给职工本人，这种方式极易造成生育保险待遇被克扣，损害参保人的利益。为确保生育保险发挥其应有的作用，应实现社会化管理，将全部生育保险待遇直接支付给参保人。

目前生育保险基金收入主体为用人单位参保并缴纳的生育保险费，其次为城乡居民医疗保险中划转的生育医疗费。因而在管理上可借鉴国内外经验，将生育保险和医疗保险合并立法实施，与医疗保险进行统一管理，但生育保险仍作为单独的险种存在，其制度设计单独进行。生育保险基金统一征收、统一管理、统一支付，平衡用人单位的负担，保护妇女的合法权益。

4. 加强生育保险监督机制建设

针对天津市城乡统筹生育保险制度构建的要求，要加强生育保险监管。在监督机制方面，要建立行政机构监管、司法机关监督、社会舆论监督等多重监督体系；在监督手段上，要建立生育保险基金预算制度，完善生育保险基金监控制度；在监督主体上，要将生育保险的管理部门和监督部门分开。[7]同时生育保险基金收支和结余的分析和预测要体现“以支定收，收支平衡”的原则，其筹集和运行要处在国家和社会的监督之下。

5.注重发展生育商业保险

生育商业保险不仅有助于减轻居民个人生育负担、提高生育保障水平，增强企业活力，也有助于减轻政府财政负担。目前，我国高端保险里的生育险，包括了在怀孕期间的孕检、生育费用、生育过程中自身的风险以及新生儿疾病的医疗费用，对医院和项目也没有限制。然而，生育商业保险业务并没有形成规模，现在中国从事寿险业务的公司有约60家，但是有生育险的不到5家，规模小、费用很高、参保人数少。因此，要重视发展生育商业保险，使其真正成为生育保险的重要补充。

参考文献：

[1] 中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[EB/OL]. http：//www.ce.cn/macro/more/201103/16/t20110316_22304698_1.shtml，2011-03-17.

[2] 天津市城镇职工生育保险实用手册[Z].天津：天津市劳动和社会保障局，2005.27.

[3] 外籍参保人员如何享受天津市生育保险待遇[J].天津社会保险，2010，（3）：25.

[4] 马晶，杨天红. 统筹城乡的生育保险制度构建——以重庆市为例[J].时代金融，2009，（6）：59.

[5] 2010中国统计年鉴[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj，2012-06-01.

[6] 葛兵，陈念群等.生育保险制度的缺陷及完善对策[J].中国医疗保险，2011，（6）： 62.

[7] 刘金艳.论我国生育保险制度的重构[D].重庆：重庆大学，2008.