新型农村合作医疗中可能出现的审计问题及措施

李婧

摘 要：随着新型农村合作医疗制度的发展，如何合理使用资金、使农民受益已经成为人们关注的核心问题。文章就新型农村合作医疗实施过程中可能出现的审计问题及相关审计措施和构想进行简要探讨。

关键词：新农合 审计 问题 措施

中图分类号：F239.4

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）09-153-02

新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。按照“十一五”规划的要求，到目前新型农村合作医疗的覆盖面达到农村的90%以上。从2002年试行到全面推广，新农合制度在实践中不断完善，各级财政对新农合的补助也在逐渐提高。

作为解决农民就医问题的一项重大举措，新农合以保障农民健康为根本宗旨，通过合作医疗制度共同筹集、合理分配和使用合作医疗基金，为农民提供基本的医疗预防保健服务，满足农民的基本医疗服务需求，减少因病致贫，达到保障和增进农民健康的目的。但是由于新农合是一种新生事物，农村人口数量众多，在新农合政策的实施过程中，可能会出现许多的问题。怎样使新农合专项资金合理使用是审计工作中的难点。

一、新农合可能出现的问题及审计注意事项

1.缺少成熟的软件和程序，没有针对新农合工作的系统，并且各相关部门之间存在联系漏洞。首先，虽然目前绝大多数新农合中心的工作是通过计算机完成的，但是由于缺乏比较成熟的针对新农合的系统软件，日常的数据和资料仅仅是通过简单的工具来记录，不能充分满足工作的需要。除此之外，操作软件的分权也不十分明确，往往出现越权的现象，这样就给蓄意篡改信息的行为带来可乘之机。所以在审计过程中，要尤其关注基础数据，对参合人员的信息和资格进行抽样调查和分析，审核是否存在重要信息不全，甚至虚假冒名顶替的现象。如果发现可疑人员，应对其进行进一步调查，深入了解，运用逆查的方法确定其原始资料，从而查证是否有违规情况。其次，由于新农合处于发展阶段，各职能部门和相关单位尚未形成全面系统的联系，没有联网予以信息共享的支持，特别是与就诊医院的联系尤其重要。所以在费用审核过程中，新农合的审批人员必须对各种票据的可靠性予以确定，这就造成劳动量加大的问题。同时，医院的费用清单和票据的确认加入了人为主观因素的影响，给合伙套取骗取专项基金带来可能。这就要求审计人员在审计过程中，要抽查部分申报票据和清单，以确定其真实性。

2.专项资金使用的效率问题。新农合的资金实行收支两条线。农民先缴纳一定的费用，再由县、地、省、中央四级政府配备相应的资金。资金来源全部缴入财政专户，专款专用。在补偿过程中，由于现金领取会出现冒领、非法侵吞等现象，导致农民不能真正受益，所以绝大部分地区已经采用银行卡的方式，将资金直接打入参合人员的账户。但是，有时会出现参合人员信息和银行账户信息不对称的情况，如参保人的亲属或朋友代办银行卡，就给后续资金的补偿造成一定的问题。所以，第一，审计人员应该审查款项是否及时足额的打入财政专户。第二，要在管理制度上提出建议，可以将该项资金与农民现有的“惠农卡”联用，这样既避免了后续纠纷，又节省了工作负担。

根据新农合的一般规定，专项基金要按既定的比例提取并且划分为门诊统筹资金、住院统筹资金和风险资金三部分，因此相关门诊的票据和住院的票据要分别补偿，不能越界，即不能用住院统筹资金来补偿门诊的票据，用门诊统筹资金来补偿住院的票据。这就要求在审计时，要对新农合资金的划分及其使用情况进行审核，鼓励合理的统筹专项基金，提高使用效率，使农民能真正有所保障。

3.违规发放、非法套取新农合资金的现象，这种行为既损害了农民的利益，又影响了新农合的健康发展。一般可能存在下列的套取专项资金的行为。（1）虚假参合或个人多次参合等违规情况。（2）未按照相关规定报销医药费。审计人员应该根据地方制定的医药报销标准，抽样调查，查询参保人的补偿是否按照标准实行，明确是否有超过比例限额和超出药品范围的违规情况。（3）内控制度不健全，用非法报销单据和医院清单骗取资金。审计人员要充分了解新农合的报销机制和流程，对可疑单据实行重点审计，核实报销依据的真实性。（4）虚假冒领专项资金的行为。审计人员应对新农合报销数据和医疗机构就医数据进行关联分析，以身份证或者医疗保险证号为关键字审查是否存在无入院信息但有新农合报销的情况{1}。

二、关于审计新农合的构想

加快建立新农合审计信息情报系统。审计信息情报系统是指对情报信息进行收集、整理、加工、分析、共享的系统工具{2}。

首先建立这一系统具有必要性。第一，对新农合的审计本质上要收集农民的参合、报销等各种信息，再进行加工和整理。新农合审计信息情报系统充分地满足了对信息的需求，节约了审计成本。第二，新农合审计情报系统的应用，将解决各相关部门之间联系疏漏问题，有利于建立审计信息互联网，从而提高了信息的共享水平。第三，新农合实施方案的复杂性和繁琐性决定了审计人员有必要依赖这一系统，这样既方便了快速查询，又提高了准确度。

其次建立审计信息情报系统具有充分性。第一，计算机和互联网技术的普遍为新农合审计信息情报系统打下了基础，这些优势条件有利于信息的处理、共享和安全。第二，新农合工作人员和审计人员在日常工作中记录和收集的各种资料，为审计信息情报系统提供了大量可靠的信息。第三，可以在已有的新农合工作软件和程序的基础上，参考计算机辅助审计系统，经过进一步开发、拓展，形成新农合审计信息情报系统。

2.实施操作日志审计法，即运用一些软件或程序，如Oracle LogMiner（日志分析器），对新农合的数据进行恢复，可以记录针对数据库结构的每一个变化，从而对进入新农合系统中的所有操作进行实时跟踪记录，确保所有经授权或未经授权的接触和修改活动都留有痕迹，为审计留下线索。目前，存在很多修改、添加虚假参合人员的情况，利用这一方法，可以发现这一情况，从而有效防止因人为改动而带来的损失，从而确保新农合工作的有效性、安全性、准确性、完整性。

3.加强内部控制，提高人员素质。首先，充分利用分权机制，工作人员各司其职，不相容职务不能由一人担当。例如，农民参合信息的记录权和医疗费用报销票据的审核权要分离；内部监督权和信息记录权、票据审核权要分离。其次，要严把授权关，在授权范围内要尽力做好工作，不能越权。只有这样，整个新农合才能形成相互监督、相互制约的机制，极大的减少了舞弊发生的可能性。最后，加强和提高新农合工作人员的业务素质和职业道德水平，他们是新农合政策能否有效实施的直接参与者，起着举足轻重的作用。这就要求对新农合人员的业务培训和道德教育双管齐下，严格把好政策执行的第一关。

注释：

{1}郝守林.新型农村合作医疗审计之我见[J].审计月刊，2011，（01）：35.

{2}李春林，周根鸿，张文体.重视日志审计确保数据安全[J].医学信息，2007，（10）：1761-1763.

（作者单位：山西财经大学 山西太原 030006）（责编：李雪）