参麦注射液及乌司他丁对重症脓毒症患者微循环的影响

2012-04-28赵梦雅张淑文段美丽

首都医科大学学报 2012年3期

赵梦雅李昂张淑文段美丽

(首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科，北京 100050)

重症脓毒症的高发生率及其导致的高病死率引起了医学界的广泛关注，近年来关于脓毒症的研究日趋增多，微循环障碍被认为是重症脓毒症器官功能衰竭的原因之一［1］。本研究针对重症脓毒症患者微循环障碍进行观察，并给予药物干预，拟为临床治疗提供依据，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1)入组标准:选取2011年3月至2011年9月入住首都医科大学附属北京友谊医院重症监护病房(intensive care unit，ICU)接受治疗的重症脓毒症患者45例，患者均符合SSC2008的诊断标准［1］。患者年龄46～91岁，平均年龄(74.37±9.80)岁，其中男性27例，女性18例。

2)排除标准:患者年龄小于18岁;口腔内严重出血的患者;因为口腔手术或外界因素导致舌下血管不能观察者;放弃治疗者。

1.2 试验分组

分为常规治疗组、参麦注射液组和乌司他丁组。将符合SSC2008重症脓毒症条件的患者按数字表法随机分入3组，常规治疗组按SSC2008指南［1］给予液体复苏，另2组在此基础上，分别加用参麦注射液(40 mL，qd×3 d)、乌司他丁(10万 IU，8 h×3 d)治疗。

1.3 观察指标及测定方法

1)舌下微循环指标:总血管密度(total vascular density，TVD)、灌注血管密度(perfused vessel density，PVD)、灌注血管比例(proportion of perfused vessels，PPV)、微血管流动指数(microvascular flow index，MFI)，采用 AVA3.0(Automated Vascular Analysis 3.0)分析软件(Microvision公司，荷兰)，进行舌下微循环图像的半定量分析。

2)预后指标:APACHEⅡ评分，住ICU天数，28 d病死率。

1.4 统计学方法

所有数据均应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料结果用均数±标准差()表示。采用单因素重复测量数据方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者微循环的变化

参麦注射液组患者舌下微循环在给药3 h后出现明显变化，PVD、MFI均明显上升，给药24 h时PPV明显增加(P＜0.05);乌司他丁组患者舌下微循环在给药3 h后MFI较0 h明显上升，6 h后PPV明显增加，12 h后PVD升高幅度较前增大(见表1～4，图1～4)。

表1 各组患者不同时间点TVD变化Tab.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points (，mm/mm2)

UTI:Ulinastatin injection.

Group________________________________________________TVD 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 6.72 ±4.37 5.97 ±4.67 6.30 ±1.94 5.76 ±2.25 5.46 ±2.87 5.22 ±1.77 4.73 ±1.85 Shen-Mai 8.09 ±4.17 3.83 ±3.04 4.03 ±2.92 2.79 ±2.18 3.9 ±3.47 4.14 ±3.49 3.31 ±3.33 UTI 8.16 ±6.08 4.68 ±2.70 6.11 ±2.30 5.02 ±2.34____3.52 ±2.27 4.53 ±1.55 4.43 ±1.82__

表2 各组患者不同时间点PVD变化Tab.2 Changes of perfusion vascular density(PVD)in patients at different time points

表3 各组患者不同时间点PPV变化Tab.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points (，%)___

*P ＜0.05 vs 0h;UTI:Ulinastatin injection.

Group_______________________________________________PPV 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 34.55 ±30.82 40.11 ±31.05 57.93 ±27.55*69.47 ±19.24*55.84 ±26.77*50.64 ±22.00 52.35 ±29.73 Shen-Mai 35.89 ±34.77 39.29 ±34.75 39.27 ±34.78 35.97 ±26.33 50.77 ±39.73* 38.79 ±30.45 42.31 ±37.16*UTI 34.77 ±32.42 47.56 ±23.95_ 61.30 ±18.32_*61.54 ±30.42*31.04 ±20.95 39.24 ±23.69 37.81 ±26.04

表4 各组患者不同时间点MFI变化Tab.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points ()___

*P ＜0.05 vs 0 h;UTI:Ulinastatin injection.

Group_________________________________________________MFI 0 h 3 h 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h Conventional therapy 1.55 ±1.14 2.27 ±1.38 2.66 ±1.27 3.17 ±0.49* 3.25 ±0.74* 2.71 ±0.82* 2.56 ±0.97*Shen-Mai 1.45 ±1.18 3.26 ±2.70* 2.48 ±1.57* 2.25 ±1.31* 2.45 ±1.50* 1.95 ±1.15 2.15 ±1.42*UTI 1.55 ±1.44_______2.55 ±0.78* 2.35 ±0.74* 2.70 ±0.60* 2.50 ±0.87* 2.50 ±1.16* 2.15______±1.19*___

图1 各组患者不同时间点TVD变化Fig.1 Changes of total vascular density(TVD)in patients at different time points

图2 各组患者不同时间点PVD变化Fig.2 Changes of perfusion vascular density(PVD)in patients at different time points

图3 各组患者不同时间点PPV变化Fig.3 Changes of proportion of perfusion vessels(PPV)in patients at different time points

2.2 2种药物对患者预后的影响

中药及西药治疗组患者住ICU天数及病死率均有所改善，但差异不具有统计学意义，详见表5，图5。

图4 各组患者不同时间点MFI变化Fig.4 Changes of microvascular flow index(MFI)in patients at different time points

表5 重症脓毒症各组患者预后指标比较Tab.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis ()

ICU:intensive care unit;UTI:Ulinastatin injection.

Group APACHEⅡscore Days in ICU/d Case of fatality rate/%Conventional therapy 22.80 ±5.26 22.40 ±4.51 40.00 Shen-Mai 27.40 ±5.94 20.80 ±11.74 33.33 UTI 18.00 ±4.74 10.40 ±9.94 26.67___

图5 各组患者预后指标比较Fig.5 Comparison of prognosis of patients with severe sepsis

3 讨论

脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征，重症脓毒症是继发于感染的急性器官功能障碍，是威胁人类健康的重要疾病，与创伤、急性心肌梗死和脑卒中一样，在重症脓毒症发生的最初几个小时内得到及时和适当的治疗，可明显改善预后［1］。脓毒症的病理生理改变以微循环障碍为主，Sakr Y等［2］的研究证实在脓毒症患者中，微循环的改善决定患者的预后，因此治疗脓毒症的关键即改善微循环。近年来，国外De Backer D等［3］提出应用旁流暗视野技术观察微循环，方法简便、快捷、直观，国内也相继出现了相关报道［4-6］。本研究旨在应用旁流暗视野仪对重症脓毒症患者早期舌下微循环进行监测，并评估患者预后。

通过研究我们发现重症脓毒症患者微循环障碍主要表现在血流的异质性，即某些部位毛细血管表现为低血流灌注，而某些部位毛细血管血流灌注正常或异常增高，功能性毛细血管密度降低，毛细血管灌注减少，血氧向组织细胞的弥散距离增加以及微循环血流的非均质分布，从而导致氧摄取异常及组织细胞缺氧，表现为微循环血管密度、血流速度的改变。给予常规液体复苏治疗后，灌注血管密度、微循环流动指数均有一定程度的改善，但患者的病死率仍然较高。参麦注射液治疗组患者舌下微循环功能得到一定改善，灌注血管密度、灌注血管比例及微血管流动指数均呈现出明显变化，病死率较常规液体复苏治疗有所降低，这可能与其对革兰阴性杆菌内毒素所致休克有拮抗作用有关，能降低休克病死率［6］。乌司他丁治疗组患者舌下微循环图像分析显示该组患者灌注血管密度呈增加趋势，灌注血管比例得到改善，这与其抑制中性粒细胞浸润和弹性蛋白酶等化学物质的释放，发挥抗炎作用的机制有关，而且有李旭忠等［7］研究提示乌司他丁还具有稳定溶酶体膜的功能，可改善血液循环状态，保护组织细胞，降低危重患者MODS的发生率和病死率［8］。

通过本研究我们认为旁流暗视野技术可以在一定程度上评估患者预后，以其简单、方便、快捷、无创的优势，可以作为重症脓毒症患者舌下微循环监测的有效手段之一。参麦注射液及乌司他丁的治疗提示2者对重症患者微循环均具有一定的保护作用。总之，对脓毒症的监测及治疗是ICU工作的重中之重，对于脓毒症的治疗仍有很多方面值得探索。

［1］Dellinger R Y，Levy M M，Carlet J M，etal.Surviving sepsis campaign;international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 ［J］.Crit Care Med，2008，36(1):296-327.

［2］Sakr Y，Dubois M J，De Backer D，et al.Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(9):1825-1831.

［3］De Backer D，Steven H，Christiaan B，et al.How to evaluate the microcirculation:report of a round table conference［J］.Crit Care Med，2007，11(5):R101.

［4］唐雪，王瑞兰.手持式正交偏振光谱和侧流暗视野成像技术在脓毒症微循环监测中的应用进展［J］.中国全科医学，2011，18(6):2110-2112.

［5］Dubin A，Edul VS，Pozo M O，et al.Persistent villi hypoperfusion explains intramucosal acidosis in sheep endotoxemia［J］.Crit Care Med，2008，36(2):535-542.

［6］平平，魏艳荣.参麦注射液致过敏反应2例［J］.解放军医药杂志，2011，23(3):54-59.

［7］李旭忠，崔广清，孙卫和，等.乌司他丁对脓毒症患者A-pacheⅡ评分的影响［J］.实用临床医药杂志，2010，14(13):68.

［8］吴騑，余小云，雷涌，等.乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-.271