胃癌早期诊断的研究进展

张晓兰

摘 要：胃癌的早期诊断和治疗对于提高胃癌的疗效、降低死亡率具有十分重要的意义。本文结合临床实践，就早期胃癌（EGC）的人群筛查、实验室诊断、放射学检测、内镜检查研究作一综述。

关键词：早期胃癌；诊断；研究；综述

胃癌的发病率在全球常见癌症中居第4位，在癌症相关死因中居第2位，每年因胃癌死亡者约70万例。中国每年死于胃癌的约有22.7万人，占所有癌症死亡的23%。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)预后良好，5年生存率达90%以上，而进展期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)5年存活率仅为30%～40%。因此，胃癌的早期诊断和治疗对于提高胃癌的疗效、降低死亡率具有十分重要的意义。

日本内镜协会提出根据肿瘤浸润深度，限于黏膜及黏膜下层未达肌层者，不论肿瘤面积大小，有或无淋巴结转移，均被定义为EGC，EGC又分为黏膜癌(MC)与黏膜下癌(SM)。提高EGC的诊断率，做到早期发现和治疗是提高胃癌患者生存率的关键因素。

1 EGC的人群筛查

根据日本EGC检诊学会所属医疗机构近期的统计，EGC占检出胃癌总数的70%，约50%的患者接受了内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离。如此高的EGC诊治率得益于对无症状日本人群进行胃癌筛选的结果。同时也使日本成为EGC诊断率最高的国家，其占所有胃癌的50%以上，韩国略低，达到40%～50%，欧美国家为10%～20%，中国EGC的诊断率较低，约在10%左右。国内医院中，EGC诊断率以上海交通大学附属瑞金医院报道的为最高，约占所有胃癌总数的21.8%。复旦大学附属中山医院于2009年报道其EGC占同时期手术治疗胃癌总数的15.03%。其主要的筛查途径包括自然人群的普查、门诊机会性筛查和高危人群筛查。

2 EGC的实验室诊断

2.1 胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)。研究表明，血清PG的测定可以对萎缩性胃炎的程度有一个精确的衡量，而萎缩性胃炎又是癌前病变，易发展成肠型胃癌。说明PG在早期胃癌的诊断上有较高参考价值。

2.2 胃泌素-17(G-17)。研究表明，结合PG、G-17和胃组织学检查能帮助确定胃癌的高危人群。低水平PGI/Ⅱ、高水平G-17和胃体部黏膜肠化是胃癌发生的高危人群。但目前G-17还不能单独作为诊断早期胃癌的血清标志物。

2.3端粒酶(telomerase)。目前研究表明端粒酶是肿瘤的可靠标记。有学者研究表明在EGC中端粒酶活性阳性检出率高于AGC。他们用TRAP法和PCR酶联免疫吸附测定法测定正常和恶性细胞中的端粒酶活性，得出：在恶性细胞中端粒酶活性有很高的表达，并且端粒酶的活性和表达依赖细胞的数量。可认为通过一种检测端粒酶定量表达体系发现癌前变化，有助于判断早期胃癌。

2.4胃癌标志物。近年来随着分子生物学技术的发展，对癌基因、抑癌基因及其产物的研究成为热点，但对胃癌的敏感性和特异性不高，故对EGC的诊断意义不大。且由于有些标志物检测困难、程序繁琐、耗时、需要昂贵的仪器等原因，很难临床推广。因此，寻找敏感性好、特异性高、检测简单、快速的生物学标志物应用于胃癌的早期诊断具有极其重要的意义。

3 EGC的放射学检测

3.1 X线检查。早期胃癌＜2mm者，常规钡餐容易漏诊，低张双重造影特别重要，即胃气钡双重造影，是通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示胃黏膜的细微结构，4种检查方法可相互补充证实，提高EGC的检出率。我国也开展了该项普查，胃癌检出率为0.1%，其中EGC占71.4%。放射影像学检查可疑者，必须经内窥镜检查明确诊断。

3.2 CT检查。CT檢查在胃癌的术前评价中已被广泛应用。从早期的单排CT发展到如今的MSCT，包括了薄层扫描，多平面重建(MPR)及通过计算机工作站获得的仿真内镜、气体铸型、模拟管腔等多种图像。由于EGC体积小，仅凭胃壁厚度判断价值有限，借助层厚可达0.5cm的多排MSCT并结合多期增强癌肿强化幅度与正常胃壁的差异，有利于病变的检出。而利用MPR技术可从冠状面、矢状面等不同方位观察可疑病变位置，大大提高了EGC定位诊断的准确率。Kim等利用多排MSCT对EGC诊断准确率达到77%，Shimizu等结合MPR技术，将EGC的诊断准确率提高到94.1%。同时CT血管造影可在术前准确评价胃周供血动脉，并能发现血管变异，为目前EGC所施行的腹腔镜手术提供了全面的影像学信息。胃MSCT对确定肿瘤的部位、性质及提供手术方案有重要意义，在肿瘤术前定位诊断、判断有无邻近器官侵犯及淋巴结转移等方面较普通胃镜和x线钡剂灌肠摄片有明显的优势，但在定性上因不能直接进行病理活检还替代不了普通电子胃镜检查，故认为MSCT可作为胃镜的补充检查。

4 EGC的内镜检查

4.1 普通内镜。临床使用最广泛的仍为普通电子内镜，即通过安装小型电视摄像头，可使多人通过电视屏幕动态地观察到胃内的镜下图像，且可观察色调的变化，有些在x线钡餐检查时很难发现的胃癌，能在内镜检查中通过稍许发红或褪色的病灶所见捕捉到；另外，若是界限清楚的病变，在内镜下可观察到清晰的边界并实施切除；再者，能进行活检是内镜检查最大的优势，可直接判断病变的良恶性，故其在临床中的地位极其重要。

4.2 超声内镜。这是一种将内镜技术和超声技术融合的新手段，通过在内镜上附加了超声探头来协助诊断肿瘤的浸润深度、有无淋巴结转移等。通过比较普通内镜、腹部CT及超声内镜对EGC肿瘤大小及淋巴结浸润诊断价值发现，超声内镜对EGC的阳性预测值达94.1%，优于前2种方法；而在判定邻近淋巴结转移方面达到92.6％，也高于腹部CT的90.1%。在国内由于费用及耐受性等问题，其应用受到一定的限制。

4.3 放大内镜。主要用于判断EGC病变的良恶性，区分其组织学类型及判断恶性病变的浸润深度和广度，可提高活检的目的性，避免不必要的活检创伤，有利于胃癌的早期诊断和治疗。

4.4 色素内镜。是将各种色素撤布或喷洒在消化道黏膜表面，更容易捕捉到黏膜的细微凹凸及色调变化，进一步利用黏膜与色调间的关系能观察到普通内镜难以观察到的病变。色素内镜在对胃癌前病变、早期微小癌变的检出方面具有优势。

4.5 荧光内镜。主要是利用组织的激光诱导自体荧光光谱的差异性，来判别组织性质，是近年研究较活跃的一种光学诊断技术。在对胃浅表性肿瘤的检测中，敏感性较普通内镜为高，但特异性不强(40%vs 80%)，其临床应用尚受限制。

4.6 共聚焦显微内镜。共聚焦内镜可依据微血管的改变预测EGC的组织学类型：分化型胃癌组织黏膜血管明显增多，管径粗细不一，呈不规则排列，而未分化型胃癌则微血管明显减少，呈不规律的短枝状。

目前国内对EGC还没有统一的诊治规范，随着循证医学对指导临床外科实践的逐步发展、各种先进诊断手段的运用和手术器械设备的不断更新，在进一步了解EGC特点的基础上，制定出有中国特色的EGC的诊疗规范，是目前中国消化外科领域的当务之急。

参考文献：

[1]Fock KM,Talley N,Moayyedi P,et a1.胃癌预防亚太地区共识与指南[J].胃肠病学,2008,13(04):231.

[2]夏玉亭,吴云林,房殿春.胃病诊治进展[M].上海:上海科技教育出版社,2005:123.

[3]曹晖,赵恩昊.早期胃癌的诊断和外科手术进展[J].中国临床医生,2010,38(12):62-64.

[4]王江红,项颖.早期胃癌的筛查现状及诊断进展[J].重庆医药,2009,38(20):2634-2636.

[5]Miki K,Ichinose M,Shimizu A,et al.Serum pepsinogens as a screening test of extensive chronic gastritis[J].Gastroenterol Jpn,1987,22:133.

[6]Hiyama E,Yokoyama T,Tatsumoto N,et al.Telomerase activity in gastric cancer[J].Cancer Res,1995,55:3258.