高位肛瘘应用微创小切口挂线旷置术的临床疗效

王跃峰

湖北省黄冈市罗田县万密斋医院，湖北 黄冈 438600

肛瘘在临床上是肛肠科最常见的疾病之一，是由于肛窦炎发生肛周脓肿，肛周脓肿破溃以后形成。肛瘘主要有外口、瘘管和内口三个部分，通常根据内口位于齿线的位置分为低位肛瘘和高位肛瘘，根据瘘管的数量分为单纯性和复杂性。对于肛瘘的治疗，国内外观点一致，都是采取手术治疗，并且我国有特色的挂线疗法。但是高位复杂性肛瘘由于其位置高，瘘管复杂，手术难度大，传统的手术方式往往会损伤肛管，引起术后疼痛，感染，伤口愈合困难，愈合后疤痕大，炎症影响影响肛门的功能和外观。微创小切口的手术方式会极大的改善传统手术的缺点，现将我院的观察的140例病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年至2010年住院的140例高位肛瘘患者，随机分为观察组和对照组。观察组男35例，女33例，病程6个月～4年，年龄20～61岁，平均年龄37岁;对照组男34例，女38例，病程4个月～5年之间，年龄19岁～63岁，平均年龄38岁。两组一般资料比较无统计学意义 (p＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 实行微创小切口挂线旷置术。手术步骤:麻醉方式选择腰麻，体位采用截石位 (手术暴露程度高，可以作为首选体位)。从肛周到肛管依次常规彻底消毒，铺上无菌单后，可先用指诊，重点观察患者瘘管的外口，瘘管，内口，分别确定他们的数量，走向。高位单纯性肛瘘的手术方式有两个要点，第一可以以探针引导，清除瘘管内的坏死组织，主要是内口附近，切开内口暴露内口;第二是肛腺是发生肛瘘的根源，将肛腺到内口之间做小切口。高位复杂性的手术方式要点，复杂性肛瘘瘘管和内口数目不定，定位内口和瘘管困难。一般情况下，瘘管的主要方向沿耻骨直肠肌外侧走行，呈N型走向，不容易用探针引导，可在6点的原发位做个小切口，向两侧探查瘘管的走向，彻底清除已经坏死的组织，一并切除肛窦附近可疑的炎性组织，探明瘘管方向后挂线引流，可以直接切开延伸到齿线下的瘘管并旷置处理。

1.2.2 对照组 实行传统的挂线术。用探针引导，手指在肛管内用探针从外口到内口，探到内口后，在较薄处穿透，切开外括约肌皮部，挂橡皮筋引流，对于瘘管口明显的坏死组织清除。

1.3 疗效观察 对于疗效的标准，可以根据疼痛的情况和术后疤痕的大小叠加参考。治愈的标准是症状、体征均消失，伤口愈合好;好转的标准症状改善，病灶或伤口缩小;未愈的标准是症状、体征均无明显变化［1］。疼痛主要参考1992年全国肛肠学会制定的标准，无疼痛为0分，有疼痛感为1分，疼痛可以忍受，不用服药为2分，不能忍受需要用药缓解的为3分，用药也不能明显缓解的为4分［2］。疤痕可以根据术后，伤口完全愈合后到门诊测量疤痕的大小参考。

1.4 数据处理采用SPSS14.0，计数资料采用χ2检验，p＜0.05两组差异明显。

2 结果

通过对比两组的统计数据，不论是手术的治愈率，还是术后恢复的程度，观察组都明显优越于对照组。

2.1 两组经过治疗，三个月后复查术后治疗情况，两组的治疗效果如下表1

组别 病例总数 治愈 好转 无效 有效率观察组72 61 8 3 84.7%68 63 4 1 92.6%对照组

2.2 两组的疼痛积分和疤痕愈合程度综合比较积分结果，如表2所示:

注:两组统计学比较，统计学差异明显 (p＜0.05)，观察组优越于对照组。

3 讨论

高位肛瘘在临床的治疗比较困难，有两点个技术难点需要把握。第一是内口的寻找和瘘管数量和位置的确定。肛周脓肿破溃形成肛瘘后，如果为患者不及时诊治，，管道内炎症不断刺激瘘管周围的组织，导致瘘管的瘘管壁厚，走形也不规律，多数形成几条瘘管，破入的内口数量也多少不一。确定内口和瘘管的数量和瘘管的走形比较困难。第二是运用传统的挂线疗法有较大缺陷。挂线是现国内肛肠科的肛瘘普遍采用的手术方式，挂线手术可以起到引流、异物刺激和切割的作用，有利于引流分泌物，刺激切除后瘘管肉芽组织的生长，对于肛瘘的治愈有巨大的优势。而传统的挂线疗法，操作比较单纯，一般是寻找内口外口，内外口之间挂橡皮筋线，切开引流。这样容易并发伤口感染，术后伤口愈合，伤口疼痛，愈后疤痕比较大［3～4］。微创小切口的挂线手术可以改善传统的不利因素，提高手术的质量。第一，采用小切口方式技术的关键是暴露内口，有利于瘘管和内口的定位和分泌的引流。第二挂线的技术要点，线的松紧度的把握，挂线过紧容易刺激组织增生，形成较大的愈后瘢痕产生，过送起不到引流和刺激的作用。第三是术后换药。换药的关键就是关键是保证通畅的引流和伤口的生长。肛瘘术后的换药和更换辅料极大的影响肛瘘伤口的愈合。肛门是污染区，手术后多数伤口不缝合，换药主要是每天要清洁伤口，及时清理伤口的附近的粪便和分泌物，如果伤口过大，每天清理两到三次。换药时还要根据伤口愈合状况牵拉橡皮筋的松紧度，及时调整。换药时如果发现肉芽生长过快，还要及时剪除生长不合理的肉芽组织。

综上所述，高位肛瘘采用微创小切口挂线相对于传统疗法，优势明显，可以作为肛瘘手术的首选术式考虑。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社。1994:133.

［2］王净净，龙俊杰.中医临床病症诊断疗效标准［S］.长沙:湖南科学技术出版社，1993:361.

［3］丁培霖，唐武。王建东.切开挂线旷置术治疗高位复杂性肛瘘56饲疗效观察［J］.中国伤残医学2010，18，(2):8

［4］周蜂，樊志敏.糖尿病合并肛瘘及肛周脓肿的处理［J］.江苏医药，2002，28(10):731～732.