大鼠部分肝移植（PLT）的肝叶切除方法及体会

宋 康 贺轶锋 周 俭 黄晓武 孙 健 王晓颖 王 征 潘 奇 樊 嘉

（复旦大学附属中山医院肝癌研究所肝外科 上海 200032）

由于器官缺乏的现状，目前临床部分肝移植（partial liver transplantation，PLT）如活体和劈离式肝移植日益受到重视，已成为一项重要的肝移植技术并被广泛应用［1］。PLT有着与全肝移植不同的肝再生过程［2］，手术操作复杂，术后血管胆道并发症较多，更有因为PLT体积不能满足受者的代谢需求而发生“小肝综合征”［3］。有研究提示［4］，在肝癌肝移植术后，PLT的肝癌复发率明显升高，但其机制尚不明确。因此通过建立PLT的动物模型，深入研究其相关机制，是当前肝移植研究的重要课题，对于提高临床肝移植的整体疗效具有重要意义。

采用Kamada二袖套法血管吻合技术的大鼠肝移植模型，是目前肝移植研究领域中应用最广、较为理想的动物模型。大鼠PLT的建立方法已有报道［5－7］，但手术方式和成功率不尽相同。在既往研究的基础上［8－9］，我们通过不同的肝叶切除方法，建立了相应比例的大鼠部分肝移植模型，移植后存活率较高。

材料和方法

实验动物及分组清洁级雄性近交系SD（Sprague－Dawley）大鼠150只，由中国科学院上海实验动物中心提供，体重250～300g，随机分为3组（每组供受体各25只），供体较受体体重略轻。分组为离体切肝的60%PLT组，在体切肝的60%PLT组和30%PLT组。所有大鼠在清洁恒温、12h昼夜生活环境中分笼饲养；术前禁食12h，自由饮水；术中乙醚吸入麻醉。所有操作程序符合实验动物使用规范。

供肝获取大鼠全身肝素化后，腹部“十”字形切口进腹。游离肝下下腔静脉，结扎右肾静脉和右肾上腺静脉。解剖第一肝门，显露胆总管。将胆道支架管（麻醉用硬膜外导管制成）自胆总管下段插入至左右肝管会合部下方约2mm处，结扎固定。结扎肝食管交通支，缝扎左隔下静脉。在体切肝的60%PLT组，在冷灌注前（血供未断的条件下），切除左外叶、尾叶，保留中叶、右叶、右前叶；30%PLT组，在体切除左外叶、尾叶、右叶、右前叶，仅保留中叶；离体切肝的60%PLT组，则在冷灌注获取全肝后，再切除左外叶及尾叶。冷灌注前，灌注针在左右髂总动脉分叉处向近心端插入游离后的腹主动脉，剪开膈肌，止血钳阻断胸主动脉，贴近右心耳处剪断肝上下腔静脉，左肾静脉水平剪断肝下下腔静脉，建立流出道，0～4℃乳酸林格氏液（每毫升含25IU肝素）开始冷灌注，灌注高度约50cm，灌注流量约2．5 mL／min。2～3min后待肝脏呈现均匀的土黄色后，逆时针方向分离肝周韧带。解剖游离门静脉，分离切断肝动脉，依次结扎切断胃冠状静脉、脾静脉，距脾静脉结扎点下方2mm处切断门静脉，停止冷灌注。切断肝后韧带和膈肌，取出肝脏浸没于器官修整皿中的0～4℃乳酸林格氏液中。

在体切除左外叶剪开左外叶的韧带，充分显露门静脉左支及左外支。7－0Prolene线缝扎距门静脉左外支蒂部远侧约5mm处，缝扎范围约5mm，左外叶立刻出现约1／2～2／3的缺血区，剪开缝扎线远侧约5mm范围的肝组织。微血管钳钳夹距左外叶蒂部约5mm处的缺血肝组织，移除血管钳后沿钳夹痕，6－0Prolene线结扎切除左外叶。此处应注意结扎的力度和方向，避免左外叶蒂部的过度收缩。

在体切除尾叶剪开尾叶表面的鞘膜及韧带，在舒展状态下，6－0Prolene线在其蒂部环扎后切除。

在体切除右前叶解剖第一肝门，分别游离显露右肝管和门静脉右支，7－0Prolene线距左右支分叉约3mm处分别缝扎切断。剪开右前叶表面的鞘膜及韧带，在其根部距下腔静脉约3mm处，6－0 Prolene线环扎后切除。

在体切除右叶剪开表面的鞘膜及韧带，向上翻起后显露肝右静脉。在其根部距下腔静脉约3 mm处，7－0Prolene线缝扎肝右静脉，缝扎范围约5 mm，剪开缝线远侧的部分肝组织。微血管钳将6－0 Prolene线穿过剪开处，距下腔静脉约3mm处，分别环扎右叶根部剩余的左右侧肝组织，将其切除。

供肝修整及离体肝叶切除剔除门静脉、肝下下腔静脉周围的多余组织后，分别套管（动脉介入鞘管制成）。沿膈肌环切除膈肌，剪开隔膜，在肝上下腔静脉开口左右侧角处分别预置7－0Prolene线。离体切肝的60%PLT组，牵引固定预置缝线，减少供肝在冰浴中的滑动；6－0Prolene线环扎切除尾叶；解剖分离左外叶韧带，7－0Prolene线缝扎距门静脉左外支蒂部远侧约5mm处，缝扎范围约5 mm，剪开缝扎线远侧约5mm范围的肝组织，距左外叶蒂部约5mm处微血管钳钳夹剩余肝组织，沿钳夹痕6－0Prolene线结扎切除左外叶。

受体手术术前30min肌注阿托品0．03mg，正中切口进腹。顺时针方向依次剪开镰状韧带，缝扎左隔下静脉，结扎肝食管交通支，游离肝下下腔静脉，结扎右肾上腺静脉，分离肝后韧带至膈肌环，游离肝上下腔静脉。解剖第一肝门，缝扎切断肝动脉，左右肝管分叉处结扎切断胆总管，游离门静脉至左右支分叉处。无创血管夹分别阻断门静脉和肝下下腔静脉，停止吸入乙醚。在门静脉左右支分叉处穿刺注射常温乳酸林格氏液约2mL；去除肝脏内血液并扩容。7－0 Prolene线分别缝扎门静脉左右支后，无创血管夹向两侧牵引缝线。Satinsky钳阻断肝上下腔静脉，贴近肝脏剪断肝上下腔静脉，门静脉左右支分叉处剪断门静脉，肾静脉上方剪断肝下下腔静脉，移除肝脏。将供肝原位置入腹腔，表面予含0～4℃保存液的湿棉片保护。供肝预置缝线连续缝合肝上下腔静脉的后壁、前壁。将供肝门静脉套管置入受体门静脉后环扎固定，开放门脉血流，移除阻断肝上下腔静脉的Satinsky钳。同法吻合肝下下腔静脉。将胆道支架管插入受体胆总管，结扎固定。温热生理盐水冲洗腹腔，关腹前自阴茎背静脉注射常温生理盐水2mL。

术后处理受体大鼠复温至自主活动后，放入单笼饲养。术后自由饮水，第2天起自由进食。观察一般状态和存活情况，死亡病例均解剖确定死因。

结 果

肝叶切除后的供肝比例 在体切肝的60%PLT组，供肝与原肝重比为56．6%～62．9%，平均为59．7%；30%PLT组为29．5%～34．3%，平均为31．9%。离体切肝的60%PLT组，供肝与原肝重比为58．2%～64．5%，平均为61．2%。

各实验组的供肝比例均达到手术预期的60%和30%。

术后存活情况和死亡原因在体切肝的60%PLT组，1周存活率为88%，术后1天死亡1例，原因为肝中叶左侧份坏死；术后2～7天死亡2例，原因分别为肝中叶左侧份坏死（1例）和全中叶坏死（1例）。在体切肝的30%PLT组，1周存活率为64%，术后1天死亡3例，原因分别为肝断面渗血（2例）和小肝综合征（1例，表现为大量腹水、肠腔高度扩张）；术后2～7天死亡6例，原因分别为肺炎（2例）和小肝综合征（4例）。

离体切肝的60%PLT组，1周存活率为72%，术后1天死亡3例，原因分别为肝断面渗血（1例）和肝中叶左侧份坏死（2例）；术后2～7天死亡4例，原因分别为肝右叶坏死（1例）和肝中叶左侧份坏死（3例）。

讨 论

建立模拟临床过程的动物模型是进行肝移植基础研究的前提。作为理想的动物模型，大鼠PLT术的关键在于获取与临床PLT比例相似的部分供肝。在临床实践中，PLT的比例常通过供肝体积与受体理想肝体积的比值来计算，30%为下限［10］。本实验通过切除不同的肝叶组合所获取的60%和30%比例供肝，与临床PLT相似。

大鼠的肝脏分为左外叶、尾叶、中叶、右前叶和右后叶［5］，可以采取切除不同的肝叶组合来达到获取不同比例部分供肝的目的。通过对大鼠肝脏解剖结构的观察，切除左外叶和尾叶可以获取约60%比例的供肝；切除左外叶、尾叶、右叶、右前叶可以获取约30%比例的供肝，这与本实验的结果吻合。鉴于部分移植术后的肝再生过程中可能发生的血管胆道扭转的因素，本实验保留肝中叶的方法，可以避免上述并发症的发生。在既往研究中，我们也通过切除左外叶、尾叶、肝中叶左侧份获取了50%比例的供肝；由于肝中叶较宽厚，且包绕下腔静脉，切除左侧份后，常发生肝断面的渗血和胆漏，导致手术失败和存活率较低。我们也曾尝试通过仅保留肝中叶右侧份作为供肝，来建立20%PLT模型，由于上述肝中叶解剖因素所致的并发症及术后发生的小肝综合征，此比例大鼠部分肝移植的成功率很低。

60%PLT组的死亡病例多见肝中叶左侧份、甚至全中叶的坏死。通过解剖发现，大鼠门静脉左外支进入左外叶蒂部前，发出一侧支进入肝中叶左侧份，因此保留这一侧支对于保证肝中叶的血供尤为重要。在体切除左外叶时，门静脉系统的显露十分清晰，通过显微操作在距蒂部约5mm处切除左外叶，可以避免大块结扎造成残余组织的过度收缩和挤压，保证了肝中叶的血供，降低了受体大鼠的死亡率。由于左外叶切除后残余蒂部的炎症坏死可能累及门静脉侧支，所以仍有少数受体术后出现肝中叶坏死。我们采用相同的方法在大鼠肝切除模型中行左外叶切除，尽管术后也存在残端炎症，但无一例发生肝中叶坏死。我们推测这与移植模型的供肝仅有门脉性供血有关。离体切肝的60%PLT组术后出现了较多的肝中叶坏死，这可能由于离体切肝时缝扎、结扎的方向和力度不易掌控，容易造成残余组织的挤压变形；另外离体状态下的门静脉系统显露较差，切肝时不能充分保护门静脉，影响了供肝的血供。

30%PLT组中，很少发生肝中叶坏死，但小肝综合征多见，主要表现为大量的腹水和肠腔的高度扩张［9］，手术成功率和存活率明显降低。作为小体积供肝，30%比例已接近PLT的下限［10］，其承受了更高的门静脉压力，比60%比例更能保证肝叶的血供，所以较少出现肝中叶坏死；然而门静脉高压又会加重移植物损伤，造成有效肝容量的进一步减少，导致了小肝综合征和移植物无功能的发生。

本实验采用了在体和离体切肝两种方式获取部分供肝。在体切肝因能较为精准地控制缝扎和结扎的范围、力度和方向，能及时发现肝断面的渗漏情况，其手术成功和存活率较高；离体切肝时，若能注意上述操作细节，充分保护门静脉血供，避免下腔静脉的缩窄，也可取得较好的手术效果。由于保留了供肝获取前的血供，在体切肝的方式与临床活体肝移植相似；而在冰浴中的离体切肝，则能模拟临床劈离式肝移植的过程。

我们在既往研究的基础上，通过在体切肝或者离体切肝的方式获取部分供肝，分别建立了较为稳定的60%和30%比例大鼠PLT模型，能较好地模拟临床部分肝移植过程，为深入进行肝移植的基础研究提供了良好平台。

［1］ Said A，Einstein M，Lucey MR．Liver transplantation：an update 2007［J］．CurrOpinGastroenterol，2007，23（3）：292－298．

［2］ Yao AH，Yang Y，Li XC，etal．Hepatic regenerative response in small－sized liver isografts in the rat［J］．J SurgRes，2010，161（2）：328－335．

［3］ Gruttadauria S，Pagano D，Luca A，etal．Small－for－size syndrome in adult－to－adult living－related liver transplantation［J］．WorldJGastroenterol，2010，16（40）：5011－5015．

［4］ Vakili K，Pomposelli JJ，Cheah YL，etal．Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma：increased recurrence but improved survival［J］．Liver Transpl，2009，15（12）：1861－1866．

［5］ Omura T，Ascher NL，Emond JC．Fifty－percent partial liver transplantation in the rat［J］．Transplantation，1996，62（2）：292－293．

［6］ 鲍国清，王以巧，沈柏用．三种不同方法小体积大鼠肝移植模型建立的比较［J］．上海医学，2010，33（6）：576－578．

［7］ 李江，刘静，侯宇，等．30%小体积肝移植大鼠模型的手术技巧及改良［J］．中国组织工程研究及临床康复，2011，15（18）：3341－3346．

［8］ 宋康，樊嘉，周俭，等．大鼠部分肝移植模型的建立［J］．复旦学报：医学版，2007，34（2）：307－309．

［9］ 宋康，樊嘉，周俭，等．二氮嗪预处理对大鼠小体积肝移植缺血再灌注损伤的保护作用及对肝再生的影响［D］．复旦大学博士论文，2008：9－13．

［10］ Hill MJ，Hughes M，Jie T，etal．Graft weight／recipient weight ratio：how well does it predict outcome after partial liver transplants［J］．LiverTranspl，2009，15（9）：1056－1062．