结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术治疗慢传输型便秘

王倩 陈继贵

（武汉市第八医院肛肠外科 湖北武汉 430010）

慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是由于结肠动力低下、结肠传输时间延长所致的便秘［1］，占慢性便秘的16%～40%。症状为大便次数减少，便意消失，伴腹胀，病因不清，症状顽固，多发于育龄期妇女，而且随着时间的推移其症状逐渐加重［2］。经保守治疗无效时，部分患者可以考虑手术治疗。对于慢传输型便秘的手术的适应证及术式的选择，目前尚存在较大争议。我科对2010年1月至2010年12月间行结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术的慢传输型便秘患者进行了排便情况、生活质量、手术并发症的随访。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2010年12月武汉市第八医院肛肠外科住院治疗的STC患者8例，男1例，女7例，中位年龄51岁（38～66岁）。主要临床表现为排便次数少于2次／周，无便意、腹胀、长期需服泻剂助便，其中4例需间断灌肠助便。发病时间10～35年，平均15年。

1.2 临床检查 结肠传输试验：8例结肠传输时间均明显延长，口服含20粒标记物的胶囊后，于6h、24h、48h、72h、96h，直至标记物全部排出。8例结肠传输96～240h，平均传输时间为168h。排粪造影发现5例伴有直肠黏膜内脱垂，2例直肠前突。结肠镜检查：8例均行结肠镜检查，其中发现3例结肠黑变病。

1.3 手术方法 患者取单腿截石位，腹正中切口开腹。依次游离盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。于肛管水平以45mm弧形切割缝合器离断直肠。完全游离小肠，尽可能达到肠系膜上动脉的根部。在保证肠管供血良好、吻合无张力的前提下，离断回肠，折叠末端回肠约15cm，于两肠袢顶部造口插入75mm直线切割缝合器，行侧－侧吻合，连续两次。储袋长度为15cm。经造口处置入吻合器底钉座，行荷包缝合固定，用33mm直型吻合器行储袋肛管吻合。经肛门注入气体，行“补胎试验”，检查有无吻合不良处，并进行修补。经肛门留置引流管至储袋上方之回肠内，固定于肛门处。以透明质酸钠涂于创面和肠管上，骶前留置引流管引流。术后禁饮食5～7d，排便后给予思密达和／或易蒙停控制大便次数，术后1～2个月停药。

1.4 术后评估 分别于术后1个月、6个月、1年，进行电话随访和定期复查。随访内容包括：每天的便次、排便间隔；粪便的形状；排便时间；是否排便费力；有无大便失禁、肛门疼痛坠胀，是否需要止泻剂及泻剂；并发症（肠粘连、吻合口漏、储袋炎等）、生活质量。

1.5 结 果 本组8例患者术后1个月平均每天大便次数为5.7次（3～10次），呈稀糊状大便。术后6个月平均每天大便次数为3.4次（1.2～4.3次），成形软便。术后1年平均大便次数为1.6次（0.8～3.2次），成形软便。无排便费力费时、大便失禁。5例出现肛门疼痛、坠胀，行局部温水坐浴后均于半年内缓解。8例术后2个月后均不需再服用泻剂和止泻剂。8例患者术后生活质量均得到明显改善。术后1例患者发生储袋炎，经治疗缓解。8例均无吻合口漏、粘连性小肠梗阻等严重并发症。

2 讨 论

3.1 手术指证 慢传输型便秘的主要症状为长期大便次数减少，可5～10d以上大便1次，长期腹胀、纳差、依靠泻剂排便，且用量越来越大但无效，最后即使用药也完全不能排便。本病属于顽固性便秘，保守治疗无效时，可考虑手术治疗。但是手术有一定的风险，因此选择病例必须慎重。我们认为术前必须进行全面的检查，包括：结肠镜了解有无器质性及继发性便秘，多次结肠传输试验确定确实存在结肠传输功能减慢，胃排空、小肠传输试验排除胃及小肠动力性疾病，盆腔多重造影、排粪造影、直肠肛门测压明确无出口梗阻型便秘。我们同意刘宝华等提出的6条手术指征：①结肠确实有传输功能缓慢；②无出口梗阻的证据；③肛管有足够的张力；④无明显焦虑、抑郁等精神症状；⑤无全胃肠道运动失调的征象；⑥临床症状很大程度上影响工作或生活［2］。本组均完成了以上检查，严格把握手术指征。

3.2 手术方式的选择 慢传输型便秘的手术方式众多，关于术式的选择，目前存在较大争议。全结肠切除、回肠直肠吻合术有效率50%～100%，手术彻底，术后复发率低，但术后易发生顽固性腹泻、营养不良等并发症。次全结肠切除、盲肠直肠吻合术是目前运用较多的术式，其运用前提是直肠、盲肠、升结肠必须具有正常功能，术前难以作出准确判断。结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术是长期疗效的手术方式，但由于手术技术要求高，术后可能发生肠粘连、吻合口漏、储袋炎等并发症未被广泛应用。McCourtney报道从1988～1995年对103例患者进行了结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术，88%的患者有良好疗效［3］。Hosie报道对13例慢传输性便秘患者进行该术，成功率85%［3］。本组病例术后效果良好，便秘症状完全控制。回肠储袋有“H”型储袋、“S”型储袋、“W”型储袋和“J”型储袋。前三种储袋制作相对比较复杂，而且储袋炎、储袋破裂、储袋排空障碍、储袋瘘等并发症的发生率较高，目前最常用的方式是回肠“J”型储袋。本组8例患者均行“J”型储袋，术后效果良好，均获得了满意的生活质量，结果与国外报道相似［4］。

3.3 并发症的预防 结直肠全切除回肠J形储袋肛管吻合术后最常见的并发症是粘连性小肠梗阻、吻合口漏及储袋炎。手术技术的提高及手术器械的应用明显降低了手术并发症的发生率。本组病例均遵循了以下手术要点：①防漏技术：手术时注意肠系膜血管的裁剪，特别要注意血管弓的保留，保证储袋有良好的血液供应。完全游离小肠，尽可能达到肠系膜上动脉的根部，尽可能减少吻合张力。术中进行补胎试验，对吻合不可靠外进行修补。经肛门留置引流管至储袋上方回肠，减少储袋内压力。以上措施对吻合口漏的预防有明显效果。本组采取以上措施，术后无吻合口漏发生。②储袋炎的预防：储袋大小要合适，一般为15～20cm，过长，过长可引起储袋炎及便秘，过短则导致腹泻。本组均选择15cm储袋，术后仅1例患者发生储袋炎，经本院自制中药灌肠治疗后症状可缓解。③肠粘连的预防：该术术后肠粘连的原因可能为小肠肠襻嵌顿至盆腔，另外，盆腔大面积的去腹膜区是形成小肠粘连的重要原因。因此手术中必须严格封闭小盆腔，缝合手术造成的一切可能引发内疝的间隙。术中将透明质酸钠均匀涂于创面，减少肠粘连可能。本组因采取了有效的预防措施，术后无粘连性小肠梗阻发生。

［1］ 中华医学会消化病学分会.中国慢性便秘的诊治指南（2007，扬州）［J］.中华消化杂志，2007，27：619-622.

［2］ 刘宝华.便秘的诊断及治疗［M］.北京.军事医科出版社，2002：165.

［3］ McCourthey JS，Finlay IG.Totally staled restorative proctocolectomy［J］.Br J Surg，1997，84（6）：808.

［4］ CoffeyJC，Winter DC，Neary P，et al.Quality of life after ileal pouch-anal anastomosis：an evaluation of diet and other factors using the Cleveland Global Quality of Life instrument［J］.Dis-Colon-Rectum，2002，45（1）：30-38.