椎弓根内固定结合椎间融合器治疗腰椎管狭窄症

李铭，缪志和，郑端，徐俊

（解放军第515 医院骨科，江苏 江阴 214431）

腰椎管狭窄症是中老年常见疾病，是以脊柱退行性变为主因的常见病症。2009-09-2011-05 我院采用全椎板切除减压、椎弓根螺钉结合椎间融合器治疗腰椎管狭窄症32例，取得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，男18例，女14例，年龄45～76岁，平均58.5岁，病程8个月～12年，平均2年5个月。患者术前均有腰腿痛病史，有间歇性跛行，跛行距离20～500 m，单侧下肢症状者23例，双侧9例。全部病例术前均行腰椎X 线平片、CT 和MRI 检查，32例中合并合并下腰椎失稳15例，其中腰椎滑脱Ⅰ°7例，Ⅱ°2例；26例为单节段，6例为双节段，L3-43例，L4-515例，L5-S18例，L3-52例，L4-S14例。

1.2 手术方法 椎弓根内固定选取PASSmed 系统或M8 系统，椎间融合器选取Telamon。采用全身麻醉，作俯卧位后正中切口，按术前设计在需要稳定的节段先置入椎弓根螺钉，C 型臂X 线机确定位置满意后，切除棘突、双侧椎板及上下缘黄韧带，对侧隐窝及神经根管进行充分减压，摘除突出的椎间盘，撑开椎间隙，按椎间融合器置入要求处理椎间隙，将咬除的棘突骨及椎板骨制成颗粒状，部分填塞于椎间隙前方，部分植入椎间融合器内，将融合器斜向中线方向置入椎间隙，C 型臂X 线机确定位置满意后，行螺钉间加压固定，裸露的硬脊膜表面覆盖明胶蛋白海绵，逐层缝合切口，切口内置负压引流。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素、脱水剂、激素及低分子右旋糖苷，口服阿斯匹林，术后第2 天应用活血化瘀药物。术后48 h 拔除负压引流，开始行双下肢伸屈及直腿抬高练习，2周后拆线，在腰围保护下室内下地行走，1个月内以卧床休息为主，1个月后逐步增加运动量，并定期来院复查。

2 结果

本组病例均进行了随访，时间8～28个月，平均12.8个月。根据Fischgrund疗效评定标准[1]，分为优、良、中、差四等。优：腰腿痛症状完全或基本消失，日常活动不受影响；良：术后症状明显改善，偶有腰腿痛，药物可缓解，日常活动不受影响；中：术后症状有改善，间歇性发作腰腿痛，需药物治疗，日常活动受影响；差：术后症状无改善，需药物治疗，日常活动明显受影响。本组优26例，良5例，中1例，优良率96.9%。X 线复查无椎弓根螺钉松动或断裂，椎间融合器无移位，椎体间全部骨性融合。

3 讨论

3.1 腰椎管狭窄的形成及手术方式、适应证的选择 腰椎管狭窄的初始原因多为腰椎间盘退变、继发椎间隙变窄以及椎间关节不稳，进而产生一系列病理变化，如椎体后缘骨质增生、小关节突增生内聚、黄韧带肥厚皱褶等，使硬膜囊前后受压。解剖学基础上划分为中央椎管狭窄和侧方狭窄（包括侧隐窝和椎间孔）[2]，治疗方式有椎间盘摘除术，椎板间开窗减压术，根管减压术，小关节切除术，全椎板切除椎管扩大术等。Fischgrund[3]将退变性腰椎管狭窄并滑脱的患者随机分组进行手术治疗，并进行了短期（2年）和长期（5～14年，平均8年）随访。通过对随访结果分析，认为对退变性腰椎管狭窄伴滑脱长期疗效而言，减压与植骨融合组优于单纯减压组，减压结合器械固定植骨融合组又优于减压与植骨融合组。对退变性腰椎管狭窄伴滑脱应采用减压结合器械固定植骨融合，内固定有助于提高融合率，而获得坚强融合的退变性腰椎管狭窄症远期疗效更佳。适应证选择是减少手术并发症的关键，在内固定适应证选择上存在的普遍问题是过于强调影像学改变而忽略了病理学检查，单纯根据CT、MRI 等影像学的改变进行手术，容易产生手术适应证过宽、手术范围过大的情况[4]。因此手术适应证为：①腰腿痛反复发作，非手术治疗3个月以上无法缓解；②有神经源性间歇性跛行和根性症状，影像学显示椎管明显狭窄、椎间盘严重退变；③进行性加重的脊柱侧凸、失稳、失平衡。

3.2 应用椎弓根螺钉内固定及椎间融合器的意义 腰椎管狭窄症减压术后存在节段性腰椎不稳问题。椎弓根内固定系统在重建和维持脊柱稳定性方面发挥作用，具有使减压手术带来的不稳定获得重建，恢复椎间隙高度，纠正滑脱椎体移位，提高植骨融合率作用。而椎间融合器可起到扩大减压和节段稳定作用，其融合部位为邻近脊柱的旋转瞬时中心和负重力线，且融合面积较大，融合稳定效果优于单纯的后外侧融合。Cage 的稳定性来源于其撑开—压缩功能的获得和界面负荷均分作用。由于Cage 的稳定性，术中侧隐窝及骨性根管均可充分敞开，必要时小关节大部分或全部均可切除以达到扩大减压效果，即使病理性增粗的神经根也有充分的移动空间。生物力学研究表明[5]，椎弓根固定系统与椎间融合器结合使用时能获得最大稳定性，该结构有效地起到椎体间的支撑作用，可明显减少椎体向前滑移，有效减少经椎弓根固定器械的断裂。多数学者认为行内固定术可以增强脊柱稳定，提高融合率，矫正下腰椎退变后的畸形，维持椎管容量和形态并保护神经组织，缩短术后的康复时间。在治疗下腰椎疾病中，椎弓根内固定配合椎间融合器可取得94%～100%的融合率及90%左右临床满意率[6]。

3.3 手术注意事项 ①手术一定要做到充分减压，减压彻底与否是影响手术疗效的主要原因。研究发现手术失败病例中，56%是因为减压不充分造成的[7]。术中应注意针对症状发生的原因进行彻底减压，解除潜在的脊髓及神经根的压迫，并行有效的内固定以缓解症状且重建脊柱稳定性[8]。对狭窄节段最好行全椎板切除加压，才能有效扩大椎管容积。在扩大中央椎管的同时，还应对侧隐窝进行扩大，松解神经根，使受压神经根能够在神经根通道内自如移动达1 cm。但在彻底减压的同时，应注意责任椎间盘和责任狭窄区的确认和此区域的充分减压，避免多节段、大面积、非责任区的减压手术。②文献报道不稳定节段固定术后，相邻节段不稳定的发生率可达24.6%[9]，所以为了尽可能减少临近节段退变不稳的发生，在固定融合的最上和最下一个节段置钉时，应尽量避免损伤上下方相邻未融合节段小关节。同时腰椎正常生理前凸的丧失很大程度上会加快邻近未融合节段的退化，所以使用内固定时应注意恢复腰椎的正常生理前凸。③椎间融合器置入前，处理椎间隙时应尽量多的保留椎体上下骨性终板，软骨终板必须刮除干净，以保证植骨融合。融合器的高度必须要与椎间隙的高度相符，过高会对神经根产生牵拉作用，术后出现神经根激惹综合征，过低则可能造成融合器松动、移位，致椎间融合失败。④伴有严重骨质疏松的患者，内固定融合存在椎弓根螺钉容易松动、椎间融合容易发生植骨融合物塌陷的问题[10]，此类患者不宜行椎弓根内固定结合椎间融合器手术治疗。

[1]Fischgrund JS，MackayM，HerkowitzHN，et al.Degenerative lumbar spondylolisthesiswith spinal stenosis:a prospective，randomizedstudy comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation[J].Spine，1997，22:2807-2812.

[2]顾勇，陈亮，陈晓庆，等.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗及其疗效[J].中国矫形外科杂志，2009，17（2）：108.

[3]Fischgrund JS.The argument for instrumented decompressive posterolateral fusion for patients with degenerative spondylolisthesis andspinal stenosis[J].Spine，2004，29（2）:173.

[4]赵文，赵明妍.Click'X 椎弓根系统治疗多节段严重腰椎管狭窄症[J].生物骨科材料与临床研究，2007，4（6）：20.

[5]林晓斌，林其仁.腰椎管狭窄症的不同术式选择及其疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（12）：953.

[6]费琦，王以朋，徐宏光等.两种脊柱融合术治疗腰椎管狭窄症合并轻度腰椎滑脱的临床疗效比较[J].中华外科杂志，2005，43（8）：490.

[7]姜保国，张殿英，傅中国.椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（6）：345.

[8]郝定均，贺宝荣，郭华等.复杂性腰椎管狭窄症的外科治疗[J].中国矫形外科杂志，2009，17（15）：1130.

[9]姜保国，张殿英，傅中国.椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（6）：346.

[10]刘奕，朱炯.老年腰椎管狭窄症手术的围手术期治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（9）：754.